A nurse is caring for a patient who underwent major orthopedic surgery 6 hours ago. The patient reports severe incisional pain (8/10), has not voided since surgery, and shows signs of restlessness. Vital signs are: BP 90/60 mmHg, HR 110 bpm, RR 24/min, temp 99.2°F. Which nursing intervention should be implemented first?

Hypotension, tachycardia, and restlessness suggest hypovolemic shock, requiring immediate assessment and notification. Other interventions (pain relief, urinary catheter, ambulation) are secondary to this life-threatening condition.

看護学のコア解説 この問題は、術後患者のアセスメント (Assessment)と看護介入の優先順位付け (Prioritization of nursing interventions)を問う、非常に重要な問題です。看護師は常に患者の状態を総合的に判断し、ここがポイント！「生命の危機に直結する問題」から優先的に対処しなければなりません。 重要概念の分析 (Key Concept) 術後6時間というのは、出血 (Hemorrhage)や低容量性ショック (Hypovolemic shock)が生じるリスクの高い時期です。患者の症状とバイタルサインを統合的に分析することが求められます。
・血圧 90/60 mmHg：低血圧（収縮期血圧 < 90 mmHgは警戒域）
・心拍数 110 bpm：頻脈（代償性の心拍数増加）
・呼吸数 24/min：頻呼吸（代償性の過換気）
・不穏 (Restlessness)：初期のショックで見られる重要な精神状態の変化（脳への血流低下による）
これらの所見は、循環血液量の減少を体が代償しようとしている状態を示しており、低容量性ショックの初期徴候と強く疑われます。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解が③「低容量性ショックの徴候を評価し、医師に報告する」である理由は、ABC（気道・呼吸・循環）の原則に基づいています。患者の生命を脅かす可能性が最も高いのは、循環動態の不安定さです。不穏、低血圧、頻脈は、ショックの「隠れたサイン」であり、放置すると急速に悪化する可能性があります。したがって、ここがポイント！まずはこれらの徴候を徹底的にアセスメント（創部の出血の有無、皮膚の冷感・蒼白、毛細血管再充満時間の遅延など）し、医師への迅速な報告と指示を仰ぐことが、最優先の看護介入となります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢はすべて術後ケアとして重要ですが、優先順位が異なります。
① 鎮痛薬の投与：疼痛は患者の苦痛であり、不穏の原因の一つではあります。しかし、不穏の根本原因が「痛み」なのか「ショックによる脳低灌流」なのかを鑑別せずに鎮痛薬を投与することは危険です。また、鎮痛薬（特にオピオイド）は血圧をさらに低下させる可能性があります。
② 尿道カテーテルの挿入：術後6時間経過して排尿がないことは、尿閉の可能性がありますが、緊急性は低容量性ショックよりも低いです。また、低血圧状態では腎血流が減少している可能性があり、尿量減少の原因が「腎前性」であることも考えられます。
④ 深呼吸と早期離床の奨励：術後の合併症予防（無気肺、深部静脈血栓症）のために重要なケアですが、循環動態が不安定な患者に早期離床を促すことは危険です。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・ショックの種類：低容量性、心原性、閉塞性、血液分布異常性（敗血症性、神経原性、アナフィラキシー性）。術後は特に低容量性（出血）と敗血症性（感染）に注意。 ・ショックの段階：初期（代償期）、進行期（非代償期）、不可逆期。不穏、頻脈、皮膚冷感は代償期の特徴。 ・術後観察の要点：バイタルサイン、意識レベル、創部状態、ドレーン排液（量・性状）、疼痛、尿量、末梢循環。 概念のまとめ 術後患者の不穏は「単なる痛み」ではなく、「ショックの初期徴候」の可能性を常に念頭に置く。バイタルサインの異常（低血圧、頻脈）と組み合わせて評価し、生命危機管理（ABC）を最優先する。 一目で比較！

状態	主な原因	バイタルサインの特徴	優先すべき看護介入
低容量性ショック（術後出血）	出血、脱水	血圧↓、心拍数↑、呼吸数↑、皮膚冷感・蒼白	循環動態の評価、医師報告、輸液/輸血準備
疼痛による不穏	創部痛	血圧↑or変化なし、心拍数↑、疼痛スコア高値	疼痛評価、鎮痛薬投与（医師指示後）
尿閉による苦痛	麻酔影響、疼痛	バイタルサインは通常、下腹部膨満・不快感	膀胱充満の評価、誘尿、カテーテル検討

解剖生理と薬理のポイント 低容量性ショックでは、循環血液量の減少により静脈還流量が低下し、心拍出量が減少します。体はこれを代償するために、交感神経系を活性化させ、心拍数を増加させ、末梢血管を収縮させて重要臓器（脳、心臓）への血流を維持しようとします。不穏は、この代償が限界に近づき、脳への血流がわずかに低下し始めたサインです。 暗記のコツとゴロ合わせ ショックの初期徴候を覚えるゴロ：「フラフラ、ヒヤヒヤ、ドキドキ」
・フラフラ（不穏、不安）
・ヒヤヒヤ（皮膚冷感）
・ドキドキ（頻脈）
この3つが揃ったら、ショックを疑え！ 国試頻出ポイント 「術後患者」「バイタルサインの異常（低血圧・頻脈）」「不穏」というキーワードが出たら、まず「出血・ショック」を疑い、その評価と報告を最優先する選択肢を選びましょう。疼痛管理や合併症予防は、その「後」に行うケアです。 国試出題パターンの変化に注意！ 同じ「術後不穏」でも、バイタルサインが正常であれば「疼痛管理」が正解になる問題が出題されます。常にバイタルサインという客観的データを基に、優先度を判断することが求められます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは整形外科病棟の看護師です。大腿骨骨折で観血的整復固定術を受けた72歳の患者が、術後6時間が経過した時点で、「傷がすごく痛い。トイレにも行っていないけど、お腹が張る感じはない」と訴え、ベッド上で落ち着きなく動いています。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント：バイタルサインを再測定・確認します。同時に、創部のガーゼやドレーンバッグに異常な出血や急速な増量がないか、皮膚の色・温感、爪床の毛細血管再充満時間（2秒以上かかるか）を観察します。 2. 医師への報告：「術後6時間、血圧90/60、脈拍110、不穏あり。創部ドレーン排液は〜mlで、性状は…です。低容量性ショックの初期徴候が疑われます」と、状況（S）、背景（B）、評価（A）、推奨（R）のSBAR形式で簡潔に報告します。 3. 準備と安全確保：医師の指示を待つ間、酸素投与準備、輸液ラインの確保と増量可能な状態の確認、必要に応じて輸血準備を行います。患者が転落・転倒しないよう、ベッド柵を上げ、声をかけながら見守ります。 4. 継続的モニタリング：バイタルサインを5〜15分毎に測定し、変化を追跡します。尿量も時間毎に測定・記録します。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・不穏がある患者に鎮静剤を安易に求めたり、投与したりしない。根本原因の治療が先。 ・「痛み」と訴えていても、バイタルサインが不安定な状態での強力な鎮痛薬（特に血管拡張作用のあるもの）の投与は、血圧をさらに低下させるリスクがある。 ・患者や家族の不安に対し、「今、体の状態を詳しく調べて、必要な処置を準備しています」などと、落ち着いた態度で説明する。 看護処置と与薬フロー この状況下での優先フロー：
1. D（危険）の除去：転落防止。
2. A（気道）B（呼吸）C（循環）の評価と確保：バイタルサイン測定、酸素投与準備、輸液ライン確保。
3. 医師への迅速な報告と指示受け。
4. 指示に基づく介入（輸液増量、輸血、止血処置など）。
5. 二次的な問題（疼痛、尿閉）への対応。 先輩看護師からの一言 「術後患者の『不穏』は、看護師への最初のSOSサインです。『痛いから落ち着かないんでしょ』と決めつけず、必ずバイタルサインという客観的なデータと照らし合わせてください。その一手間が、患者さんの急変を未然に防ぎ、命を救うことにつながります。国家試験でも臨床でも、この『優先順位をつける思考』は看護師の最も重要なスキルの一つですよ！」