45세 남성이 상복부 불편감으로 내원했다. 과거력에 당뇨병과 비만이 있다. 초음파상 지방간 소견이 있다. 다음 중 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

지방간이 확인된 환자에서 가장 먼저 다른 흔한 만성 간질환의 원인을 배제해야 한다. B형, C형 간염 바이러스 검사가 우선적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 비만과 당뇨병이라는 대사증후군(Metabolic Syndrome) 위험인자를 가진 중년 남성으로, 초음파상 지방간(Fatty Liver)이 확인되었습니다. 지방간의 원인을 규명하는 첫 번째 단계는 흔한 만성 간질환의 원인을 배제하는 것입니다.

진단 접근: 지방간은 크게 알코올성 지방간병(Alcoholic Fatty Liver Disease, AFLD)과 비알코올성 지방간병(Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)으로 나뉩니다. 이 환자는 주 2회 소주 1병(순알코올량 약 70g/주)의 음주력을 보이는데, 이는 알코올성 간질환의 위험량(남성 >210g/주)보다는 적은 양입니다. 따라서, 감별 포인트! 비알코올성 지방간병(NAFLD)이 더 강력히 의심되지만, NAFLD는 배제 진단(Exclusion diagnosis)입니다. 즉, 다른 모든 간 손상 원인을 먼저 배제해야 최종적으로 NAFLD로 진단할 수 있습니다.

정답 근거: 가장 흔한 만성 간질환의 원인은 B형 간염과 C형 간염 바이러스입니다. 따라서, 지방간이 발견된 모든 환자에서 가장 먼저 시행해야 할 검사는 B형 및 C형 간염 표지자 검사입니다. 이는 대한간학회 가이드라인에도 명시된 기본적인 접근법입니다. 다른 원인(자가면역, 대사성 철과다증 등)은 이 흔한 원인들을 배제한 후에 검토합니다.

오답 분석:
① 알파태아단백(AFP)은 간세포암(HCC)의 종양표지자로, 선별 검사나 초기 평가용이 아닙니다. 간경변 등 고위험군에서 암 감시(surveillance)용으로 사용됩니다.
② 자가면역 간염 표지자는 특정 자가항체를 검사하는 것으로, 1차 선별 검사가 아닙니다. 간효소 수치가 매우 높거나 자가면역 질환의 임상적 의심이 있을 때 검토합니다.
④ 복부 CT는 초기 평가 검사가 아닙니다. 초음파로 이미 지방간이 확인된 상태에서, CT는 간 경화도 평가나 종양 감별 등 더 구체적인 목적이 있을 때 시행합니다.
⑤ 혈청 철분과 페리틴은 혈색소증(Hemochromatosis)을 의심할 때 시행하는 검사입니다. 가족력이나 특별한 소견(관절통, 피부 색소침착 등) 없이는 1순위가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 상복부 불편감 주소. 과거력: 당뇨병, 비만. 초음파: 지방간. 음주력: 주 2회 소주 1병.

진단적 접근 (Work-up Algorithm): 1. 1단계 (흔한 원인 배제): B형/C형 간염 표지자 (HBsAg, Anti-HCV) 선별 검사.
2. 2단계 (다른 원인 평가): 간기능 검사(AST, ALT, ALP, GGT, 빌리루빈), 전해질, 혈당, 지질 프로필 확인. 알코올성 간질환 감별을 위해 AST/ALT 비율 >2 및 GGT 상승 여부 확인.
3. 3단계 (NAFLD/NASH 평가): 다른 원인이 배제되면, 비알코올성 지방간병(NAFLD)으로 진단. 중증도 평가를 위해 NAFLD Fibrosis Score 또는 FIB-4 Index 계산. 고위험군일 경우 간생검 또는 탄성초음파(FibroScan) 고려.

치료 계획: NAFLD/NASH의 근본 치료는 생활습관 교정입니다.
- 체중 감량: 현재 체중의 5-10% 감량 목표.
- 운동: 주 150분 이상 중등도 강도 유산소 운동.
- 식이 조절: 당류(특히 과당) 및 포화지방 섭취 제한.
- 약물: 당뇨병 조절(메트포민 등), 비타민 E(비경변성 NASH에서 고려), 피오글리타존(선택적 경우) 등.

주의사항: 알코올은 절대 금지입니다. 비알코올성이라고 해도 알코올은 간에 추가 손상을 줍니다.