지방간, 알코올성 간질환

(1) 술이 원인인가 아닌가

간세포에 지방이 쌓인 상태를 지방간이라 부르며 원인은 크게 둘로 갈린다.

음주가 원인이면 알코올성 간질환이고, 그렇지 않으면 비알코올 지방간질환(NAFLD)이다.

두 병은 조직 소견이 서로 매우 비슷해 현미경만으로는 가르기 어렵다.

그래서 음주력을 정확히 묻는 것이 진단의 출발점이 된다.

환자가 음주량을 줄여 말하는 경향이 있으므로 보호자에게 확인하는 것이 도움이 된다.

① 둘이 겹치는 경우가 실제로는 흔하다

비만과 당뇨병이 있으면서 술도 마시는 환자가 드물지 않다.

이때는 어느 쪽이 주된 원인인지 따지기보다 두 위험을 함께 줄이는 쪽이 실용적이다.

(2) 단순 지방간과 지방간염을 가른다

지방만 쌓여 있고 염증과 세포 손상이 없으면 단순 지방간이다.

여기에 간세포 팽대와 염증이 더해지면 지방간염이며 섬유화로 진행할 수 있다.

단순 지방간은 진행이 느리고 지방간염은 간경변으로 갈 위험이 뚜렷하게 높다.

두 상태를 확실히 가르는 것은 조직검사이지만 모든 환자에게 하지는 않는다.

그래서 실제로는 섬유화 정도를 비침습적으로 재어 위험군을 골라낸다.

(1) 대사질환의 간 표현형이다

비알코올 지방간질환은 비만, 제2형 당뇨병, 이상지질혈증, 고혈압과 함께 다닌다.

밑바탕에 인슐린 저항성이 있어 간으로 유리지방산이 몰리고 지방이 쌓인다.

그래서 이 병을 간질환으로만 보면 환자의 실제 위험을 놓친다.

비알코올 지방간질환 환자의 주된 사망 원인은 간질환이 아니라 심혈관질환이다.

간을 보면서 동시에 심혈관 위험을 평가해야 하는 이유가 여기에 있다.

(2) 어떻게 진단하는가

복부 초음파에서 간 실질이 신장 피질보다 밝게 보이면 지방간을 시사한다.

초음파는 지방이 어느 정도 쌓여야 잡아내므로 경한 지방간은 놓칠 수 있다.

진단하려면 유의한 음주, 바이러스 간염, 약물, 자가면역 원인을 먼저 배제한다.

아미노전달효소는 정상일 수도 있으므로 수치가 정상이라고 지방간염을 배제하지 않는다.

섬유화 위험을 가릴 때는 혈액 지표를 조합한 점수와 간 탄성도 검사를 함께 쓴다.

비침습 검사에서 진행된 섬유화가 의심되면 간 생검을 고려한다.

(3) 무엇으로 치료하는가

치료의 중심은 약이 아니라 체중 감량이다.

체중을 5퍼센트 정도 줄이면 간 지방이 줄고, 7~10퍼센트를 줄이면 지방간염 소견까지 좋아진다.

유산소 운동과 저항 운동을 함께 하고 과당이 많은 음료를 줄인다.

당뇨병과 이상지질혈증은 각각의 지침에 따라 적극적으로 치료한다.

스타틴은 지방간이 있다는 이유로 피하지 않으며 심혈관 위험이 높으면 오히려 써야 한다.

술은 양이 적더라도 줄이도록 권한다.

(1) 세 단계로 진행한다

알코올성 간질환은 지방간에서 시작해 알코올 간염을 거쳐 간경변으로 간다.

지방간 단계는 술을 끊으면 대체로 되돌아온다.

알코올 간염은 발열, 황달, 간 비대, 백혈구 증가와 함께 급격히 나빠질 수 있다.

간경변으로 넘어가면 되돌리기 어렵고 합병증 관리 단계로 들어간다.

같은 양을 마셔도 여성에서 더 쉽게 진행한다.

(2) 검사에서 무엇이 보이는가

아스파르테이트아미노전달효소가 알라닌아미노전달효소의 두 배를 넘는 것이 특징적이다.

다만 두 수치 모두 아주 높이 오르지는 않는 경우가 많다.

감마글루타밀전이효소가 함께 오르고 평균 적혈구 용적이 커진다.

알코올 간염에서는 빌리루빈이 오르고 프로트롬빈 시간이 길어지며 백혈구가 증가한다.

감염이 없는데 백혈구가 오르는 것이 이 병의 특징이므로 감염과 혼동하지 않는다.

(3) 중증도와 치료

알코올 간염의 중증도는 매드리 판별함수로 평가하며 빌리루빈과 프로트롬빈 시간으로 계산한다.

이 값이 32 이상이면 중증으로 보고 부신피질호르몬 치료를 고려한다.

활동성 감염, 위장관 출혈, 신부전이 있으면 호르몬 치료를 쓰기 어렵다.

호르몬을 시작했다면 일정 기간 뒤 반응을 평가해 지속 여부를 정한다.

영양 결핍이 흔하므로 충분한 열량과 단백질을 주고 티아민을 보충한다.

그러나 예후를 가장 크게 바꾸는 것은 어떤 약도 아니고 금주다.

알코올성 간질환에서는 간 외 장기의 문제가 함께 오는 경우가 많다.

췌장염, 심근병증, 말초신경병증, 엽산과 마그네슘 결핍을 같이 확인한다.

따라서 간 수치만 보고 퇴원시키지 말고 전신 상태를 함께 정리한다.

(4) 금주를 어떻게 돕는가

금주하라는 말만으로 술을 끊는 환자는 많지 않다.

알코올 사용장애를 하나의 질환으로 보고 상담과 치료를 연결해 주어야 한다.

입원 직후에는 금단 증상을 예상하고 대비한다.

진전, 발한, 빈맥으로 시작해 심하면 경련과 진전섬망까지 갈 수 있다.

포도당을 주기 전에 티아민을 먼저 보충해 베르니케뇌증을 예방한다.

간성뇌증과 알코올 금단은 둘 다 의식 변화로 오지만 처치가 다르므로 함께 감별한다.

(5) 술이 아닌데 지방간이 생기는 경우

대사 위험인자가 없는데 지방간이 보이면 이차성 원인을 찾는다.

부신피질호르몬, 타목시펜, 아미오다론, 일부 항바이러스제가 지방간을 일으킬 수 있다.

급격한 체중 감소나 장기간의 총정맥영양(TPN)도 원인이 된다.

임신 후기에 생기는 급성 지방간은 드물지만 산모와 태아 모두에게 위험한 응급 상황이다.

이 경우 간부전으로 빠르게 진행할 수 있어 분만이 치료의 축이 된다.

(6) 두 지방간의 대비

(1) 넷을 기억한다

첫째, 마른 사람에게는 지방간이 없다고 보는 것이다.

체질량지수가 정상이어도 내장지방과 인슐린 저항성이 있으면 지방간이 생긴다.

둘째, 초음파가 정상이면 지방간을 배제하는 것이다.

초음파는 지방이 어느 정도 쌓여야 보이므로 경한 지방간을 놓친다.

셋째, 지방간을 양성 소견으로만 읽고 추적하지 않는 것이다.

일부는 지방간염을 거쳐 간경변과 간세포암까지 가므로 섬유화를 주기적으로 확인한다.

넷째, 알코올 간염에서 금주만 강조하고 영양을 빠뜨리는 것이다.

이 환자들은 열량과 단백질, 비타민이 모두 부족한 상태로 오는 경우가 많다.

(2) 어디로 이어지는가

섬유화가 진행되어 간경변으로 넘어갔다면 합병증 관리는 다음 편에서 다룬다.

간경변이 확인된 환자는 원인과 무관하게 간세포암 감시 대상이 된다.

지방간질환에서 기원한 간세포암은 간경변 없이도 생길 수 있다는 점을 기억한다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한간학회 비알코올 지방간질환·알코올 간질환 진료지침