50세 남성이 무통성 황달과 체중 감소로 내원하였다. 복부 초음파에서 담낭이 확장되어 있다. 다음 중 가장 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

50세 남성이 무통성 황달과 체중 감소로 내원하였다. 복부 초음파에서 담낭이 확장되어 있다. 다음 중 가장 가능성 높은 진단은?

혈청 빌리루빈은 직접형이 우세하게 증가되어 있다.
해설
무통성 황달, 체중 감소, 확장된 담낭(쿠르보아시에르 징후)은 췌두부 암에 의한 폐쇄성 황달을 시사하는 전형적인 소견이다. 총담관 결석은 통증을 동반하는 경우가 많다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무통성 황달과 체중 감소라는 경고 증상(alarm symptom)을 보이며, 복부 초음파에서 담낭 확장이 확인되었습니다. 혈청 빌리루빈은 직접형이 우세하게 증가한 폐쇄성 황달의 패턴입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 이 임상 양상에서 가장 가능성 높은 진단은 췌두부 암(Ampulla of Vater carcinoma)입니다. 췌두부 암은 총담관(CBD)과 췌관(Wirsung duct)이 합류하는 Vater 팽대부를 폐쇄하여, Pathognomonic! "무통성 황달 + 확장된 담낭(Courvoisier's sign)"이라는 전형적인 삼중주를 보입니다. 체중 감소는 악성 종양에 의한 전신 소모성 증상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 췌두부 암은 담즙의 배출 경로를 서서히 폐쇄합니다. 이로 인해 담낭이 담즙으로 팽창하게 되고(Courvoisier's sign), 통증 없이 황달이 진행됩니다. 반면, 총담관 결석은 급성 폐쇄를 일으켜 심한 통증(담관 산통)을 동반하는 것이 일반적입니다. 직접형 빌리루빈의 우세한 상승은 간세포 후(Post-hepatic) 폐쇄를 강력히 시사합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
  • 감별 포인트! ④번 총담관 결석: 담석에 의한 황달은 대부분 심한 우상복부 통증(담관 산통)을 동반합니다. "무통성"이라는 키워드가 결정적 차이입니다.
  • ①, ③, ⑤번 (자가면역/알코올성/바이러스성 간염): 이들은 모두 간세포성(Hepatocellular) 황달의 원인입니다. 혈청 빌리루빈은 간접형이 우세하거나 혼합형 패턴을 보이며, 담낭 확장은 일어나지 않습니다. 또한 급성 A형 간염은 체중 감소보다는 권태감, 식욕부진, 구역 등이 더 두드러집니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 췌두부 암이 의심되면, 다음 단계는 복부 CT 또는 MRCP로 종양의 위치, 크기, 주변 구조물 침범 여부 및 전이를 평가하는 것입니다. 확진은 내시경적 역행성 췌담관 조영술(ERCP)을 통한 조직 생검으로 이루어집니다. 치료는 수술이 가능한 경우 Whipple 술식(췌두십이지장 절제술)이 표준 치료법입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 50세 남성, 무통성으로 눈과 피부가 노래짐(황달)과 설명되지 않는 체중 감소(2주간 5kg)로 내원. 과거력 특이사항 없음. 복부 검진에서 우상복부에 통증 없는 종괴(팽창된 담낭)가 촉진될 수 있음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 초기 검사: 혈청 빌리루빈(직접/간접), ALP, GGT, AST, ALT, 종양 표지자(CA 19-9, CEA). 2. 영상의학 검사: 복부 초음파(1차 선별) -> 복부 CT with contrast(종양 병기 설정) -> 필요시 MRCP(담관계 정밀 평가). 3. 확진 검사: ERCP with biopsy & biliary stenting(담즙 배액 및 조직 확보).

치료 계획 (Management Plan): 국소적으로 진행된 종양이며 전이가 없다면 Whipple 술식 시행. 수술 불가능한 경우, 담즙 배액(스텐트) 후 항암화학요법(Gemcitabine 기반)을 고려.

주의사항 (Contraindications & Warning): ERCP 후 췌장염 발생 위험이 있으므로 주의. 췌두부 암은 비교적 예후가 좋은 편이지만, 조기 발견이 중요합니다.

레지던트 선배의 팁: "무통성 황달 + 체중 감소 + 담낭 확장'을 보면 머릿속에 '췌두부 암'이 떠올라야 해요. Courvoisier's law를 기억하세요: '무통성 황달 환자에서 촉지되는 담낭은 악성 종양에 의한 폐쇄를 시사한다'입니다. 담석은 만성 염증으로 담낭이 수축되어 촉진되지 않는 경우가 많아요."

핵심 개념

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