황달과 고빌리루빈혈증

(1) 정상 대사 경로

빌리루빈은 수명이 다한 적혈구의 헴이 분해되면서 만들어진다.

이때 만들어진 것은 물에 녹지 않는 비포합 빌리루빈이며 알부민에 붙어 간으로 실려 간다.

간세포는 이것을 받아들여 글루쿠론산을 붙이는 포합 과정을 거친다.

포합된 빌리루빈은 물에 녹으므로 담즙으로 배설되어 장으로 내려간다.

장에서 세균에 의해 우로빌리노겐이 되고 대부분 대변으로 나가며 일부는 재흡수된다.

① 이 경로가 진단의 뼈대다

황달은 이 네 단계 가운데 어디가 막혔는지를 묻는 문제다.

생산이 지나치게 늘거나, 간이 못 받아들이거나, 포합을 못 하거나, 배설이 막히는 것이다.

앞의 세 가지는 비포합 빌리루빈이 오르고 마지막 하나는 포합 빌리루빈이 오른다.

그래서 직접 빌리루빈과 간접 빌리루빈의 분율을 먼저 본다.

(2) 용어를 정확히 쓴다

검사실에서 재는 직접 빌리루빈은 포합 빌리루빈에 거의 대응한다.

간접 빌리루빈은 총 빌리루빈에서 직접 빌리루빈을 뺀 값으로 비포합 빌리루빈에 대응한다.

비포합 빌리루빈은 물에 녹지 않아 소변으로 나가지 못한다.

따라서 소변 색이 진해지는 황달은 포합형 상승을 뜻한다.

거꾸로 황달이 있는데 소변이 맑으면 비포합형을 시사한다.

(3) 진찰에서 무엇을 확인하는가

황달은 총 빌리루빈이 대략 2~3 mg/dL를 넘어야 눈으로 보이기 시작한다.

가장 먼저 드러나는 곳은 탄력섬유가 많은 공막이므로 자연광에서 눈을 먼저 본다.

형광등 아래에서는 경한 황달을 놓치기 쉽다.

피부를 긁은 자국이 많으면 담즙정체를 시사한다.

거미혈관종, 손바닥 홍반, 여성형 유방이 함께 있으면 만성 간질환 쪽으로 기운다.

간이 딱딱하고 결절이 만져지거나 비장이 커져 있으면 간경변을 먼저 생각한다.

(1) 생산이 늘어난 경우

용혈이 대표적이며 적혈구가 빠르게 깨지면서 빌리루빈 공급이 넘친다.

이때 빈혈, 망상적혈구 증가, 젖산탈수소효소 상승, 합토글로빈 감소가 함께 나타난다.

간 기능이 정상이면 용혈만으로 총 빌리루빈이 아주 높이 오르지는 않는다.

큰 혈종이 흡수되는 과정에서도 같은 기전으로 오른다.

(2) 포합이 잘 안 되는 경우

길버트증후군은 포합 효소의 활성이 낮아 생기는 흔한 양성 질환이다.

금식, 과로, 발열, 음주 같은 스트레스 상황에서 황달이 나타났다가 저절로 좋아진다.

간기능검사의 다른 항목과 간 조직은 정상이며 치료가 필요하지 않다.

크리글러나자르증후군은 같은 효소가 거의 또는 완전히 결핍된 드문 병으로 훨씬 중하다.

따라서 다른 수치가 다 정상인데 간접 빌리루빈만 오르내리는 젊은 환자는 길버트증후군을 먼저 생각한다.

(1) 간세포성인가 담즙정체성인가

포합형이 오르면 간세포 자체의 문제인지 담즙 배출의 문제인지를 가른다.

아미노전달효소가 크게 오르면 간세포성 쪽이다.

알칼리인산분해효소와 감마글루타밀전이효소가 크게 오르면 담즙정체성 쪽이다.

담즙정체에서는 가려움증과 회색변이 함께 나타나는 경우가 많다.

(2) 간내인가 간외인가

담즙정체로 판단했으면 다음 질문은 막힌 자리가 간 안인지 밖인지다.

이 판단은 혈액검사로 되지 않으므로 복부 초음파를 찍는다.

담관이 늘어나 있으면 간외 폐쇄이고 담석, 담관암, 췌장암을 찾는다.

담관이 늘어나 있지 않으면 간내 정체이고 약물, 원발성 담즙성 담관염, 패혈증, 임신을 생각한다.

간외 폐쇄가 의심되면 자기공명담췌관조영술이나 내시경 초음파로 자리를 확인한다.

(3) 유전성 포합형 고빌리루빈혈증

두빈존슨증후군은 포합된 빌리루빈을 담즙으로 내보내는 수송체의 결함이다.

간이 검게 착색되는 것이 특징이며 예후는 양성이다.

로터증후군은 간세포가 빌리루빈을 저장하고 재섭취하는 과정의 결함이며 간 착색이 없다.

둘 다 치료가 필요하지 않으므로 불필요한 검사를 반복하지 않는 것이 요점이다.

(4) 담즙정체가 몸에 미치는 영향

담즙이 장으로 내려가지 못하면 빌리루빈만 쌓이는 것이 아니다.

담즙산이 피부에 축적되면서 심한 가려움증이 생기고 밤에 더 심해진다.

장으로 가는 담즙이 줄어 지방 소화가 나빠지므로 지방변과 체중감소가 따라온다.

지용성 비타민인 A·D·E·K의 흡수도 함께 떨어진다.

비타민 K가 부족해지면 프로트롬빈 시간이 길어지는데, 이때는 간의 합성능이 아니라 흡수의 문제다.

비타민 K를 주사해 교정되면 흡수 장애이고 교정되지 않으면 간세포 기능 저하로 판단한다.

오래된 담즙정체에서는 콜레스테롤이 쌓여 눈꺼풀에 황색종이 생기기도 한다.

(5) 분율과 동반 소견으로 가르기

(1) 위험 신호를 먼저 걸러 낸다

황달에 발열과 우상복부통이 함께 오면 급성 담관염을 먼저 배제한다.

이 세 가지가 함께 있는 것을 샤르코 삼징이라 부르며 담관 감염을 시사한다.

여기에 의식 저하와 저혈압이 더해지면 레이놀즈 오징이며 응급 담도 감압이 필요하다.

통증 없이 서서히 진행하는 황달에 만져지는 담낭이 동반되면 악성 폐쇄를 의심한다.

황달에 의식 변화와 응고장애가 겹치면 급성 간부전을 생각하고 즉시 이송을 준비한다.

(2) 어느 편으로 가는가

(3) 자주 걸리는 함정 셋

첫째, 황달을 보고 곧바로 간염부터 떠올리는 것이다.

분율을 보지 않으면 용혈과 폐쇄를 처음부터 놓친다.

둘째, 피부가 노랗다고 다 황달로 읽는 것이다.

카로틴혈증은 손바닥과 발바닥이 노래지지만 공막은 노래지지 않는다.

셋째, 담관 확장이 없다고 폐쇄를 배제하는 것이다.

폐쇄 초기에는 담관이 아직 늘어나지 않아 초음파가 정상으로 보일 수 있다.

넷째, 간접 빌리루빈만 오른 것을 보고 곧바로 용혈을 확정하는 것이다.

빈혈도 없고 망상적혈구도 늘지 않았다면 길버트증후군 쪽이 훨씬 흔하다.

다섯째, 담즙정체를 확인하고도 원인 약물을 계속 쓰는 것이다.

약물유발 담즙정체는 원인 약을 끊는 것이 치료의 첫 단계이며 회복에 수주에서 수개월이 걸린다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(소화기계) · 대한간학회 진료지침 · 대한췌담도학회 진료지침