50세 남성이 피로와 소변색 착색을 주소로 내원했다. 혈청 빌리루빈은 5.2 mg/dL이고, 직접 빌리루빈 … | 마이메르시 MyMerci
간담췌
문제

50세 남성이 피로와 소변색 착색을 주소로 내원했다. 혈청 빌리루빈은 5.2 mg/dL이고, 직접 빌리루빈 분획은 4.8 mg/dL이다. 가장 가능성이 높은 원인은?

혈청 ALT와 AST는 정상 범위에 있으며, 알칼리성 인산분해효소는 350 U/L로 상승되어 있다.
해설
직접 빌리루빈이 우세한 고빌리루빈혈증에 간세포 효소는 정상이고 담즙 정체 효소(ALP)가 상승한 패턴은 간외 담도 폐쇄를 시사하며, 담석이 흔한 원인이다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 직접 빌리루빈(Conjugated Bilirubin)이 우세한 고빌리루빈혈증을 보입니다. 핵심 소견은 ALT/AST 정상인데 반해 알칼리성 인산분해효소(ALP)가 현저히 상승했다는 점입니다. 이는 간세포 손상 패턴이 아닌, 담즙 정체(Cholestasis) 패턴을 시사합니다.

진단 분석: 직접 빌리루빈이 우세하고(5.2 중 4.8), 간세포 효소는 정상이며 ALP가 상승한 이 3박자는 간외 담도 폐쇄(Extrahepatic Biliary Obstruction)의 전형입니다. 담즙이 간에서 십이지장으로 흐르는 길이 막혀서 담관 내압이 상승하고, 담즙이 혈액으로 역류하는 상태죠. 가장 흔한 원인은 총담관 담석(Choledocholithiasis)입니다.

오답 분석:
① 알코올성 간질환: 간세포 손상(ALT/AST 상승)과 담즙 정체가 혼합된 패턴을 보이며, AST가 ALT보다 2배 이상 높은 경우가 많습니다.
③ 윌슨병(Wilson's disease): 청소년기에 호발하는 구리 대사 이상 질환으로, 간세포 손상 패턴(ALT/AST 상승)과 함께 각막 Kayser-Fleischer ring이 특징입니다.
④ 급성 A형 간염: 전형적인 간세포 손상 패턴으로, ALT/AST가 수백에서 수천까지 급격히 상승합니다.
⑤ 자가면역 간염: 만성 간세포 손상 패턴(ALT/AST 상승)과 함께 자가항체(ANA, Anti-smooth muscle antibody)가 양성입니다.

이 모든 오답들은 공통적으로 간세포 효소(ALT/AST)의 상승을 동반한다는 점에서 이 증례와 다릅니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 남성, 피로 및 소변색 착색(진한 갈색)으로 내원. 혈청 빌리루빈 5.2 mg/dL (직접 4.8). ALT/AST 정상, ALP 350 U/L (상승).

진단적 접근: 1. 초기 영상 검사: 가장 먼저 시행할 검사는 복부 초음파(Abdominal Ultrasound)입니다. 담낭 담석, 담관 확장, 종양 유무를 빠르고 비침습적으로 평가할 수 있습니다.
2. 확진 및 치료적 검사: 초음파에서 담관 확장이 확인되면, 다음 단계는 역행성 췌담관 조영술(ERCP) 또는 자기공명 담췌관 조영술(MRCP)입니다. ERCP는 진단과 동시에 담석 제거, 스텐트 삽입 등의 치료가 가능합니다.

치료 계획: 원인이 총담관 담석으로 확인되면, 표준 치료는 ERCP를 통한 담관 조영 및 담석 제거술(Endoscopic sphincterotomy & stone extraction)입니다. 이후 담낭에 담석이 동반된 경우 재발 방지를 위해 담낭절제술(Cholecystectomy)을 시행합니다.

주의사항: 간외 담도 폐쇄가 장기화되면 폐쇄성 황달 → 세균성 담관염(Ascending cholangitis)으로 진행될 수 있습니다. 발열, 오한, 우상복부 통증(Charcot's triad)이 나타나면 항생제 투여와 함께 응급 담관 감압술이 필요합니다.

핵심 개념

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