결핵성 흉막염의 흉수 검사 소견으로 옳은 것은?

결핵성 흉막염의 삼출액은 림프구가 우세하며, ADA 수치가 높은 것이 특징적이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 흉막 삼출액(Pleural effusion)의 감별 진단 중 결핵성 흉막염(Tuberculous pleuritis)의 특징적인 검사 소견을 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 결핵성 흉막염은 젊은 성인에서 원인 불명의 삼출액으로 흔히 나타납니다. 특징적으로 발열, 기침, 흉막성 흉통(pleuritic chest pain)을 동반하며, Pathognomonic!은 아니지만 ADA(Adenosine Deaminase) 수치가 40 U/L 이상으로 상승하는 것이 매우 강력한 진단적 단서가 됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! ADA는 T-림프구(T-lymphocyte)의 활성화와 증식에 관여하는 효소입니다. 결핵성 흉막염은 세포 매개 면역 반응이 주를 이루는 질환이므로, 흉막강 내에 활성화된 T-림프구가 대량으로 모여들어 ADA를 분비하게 됩니다. 따라서 높은 ADA 수치는 결핵성 흉막염을 시사하는 매우 민감하고 특이적인 지표입니다. 또한, 삼출액은 삼출액(Exudate)이며, 세포 구성은 감별 포인트! 림프구가 우세합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 높은 포도당 농도: 삼출액의 포도당 농도가 낮은 것은 류마티스성 흉막염(Rheumatoid pleuritis), 복막 투석(Peritoneal dialysis) 환자에서 흔합니다. 결핵성 흉막염에서는 정상이거나 약간 낮을 수 있지만, "높은" 농도는 특징이 아닙니다.
③ 낮은 LDH 수치: 삼출액의 정의 자체가 Light's criteria를 만족하는 것인데, 이 중 하나가 흉수 LDH/혈청 LDH 비율이 0.6 이상인 것입니다. 따라서 삼출액이라면 LDH 수치는 높아야 합니다. "낮은 LDH 수치"는 삼출액이 아니라 삼출액(Transudate)의 특징입니다.
④ 호중구가 우세한 삼출액: 급성 염증 초기(예: 세균성 폐렴(Bacterial pneumonia)에 의한 패러퓨모닉 삼출액(Parapneumonic effusion))나 급성 췌장염(Acute pancreatitis)에서 호중구가 우세합니다. 결핵성은 만성 염증으로 림프구 우세가 특징입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 24세 남성, 2주간 지속되는 우측 흉통과 마른기침, 미열로 내원. 흉부 청진에서 호흡음 감소 소견.
진단적 접근: 1) 흉부 X선(PA/Lateral)으로 삼출액 확인 → 2) 진단적 흉막 천자(Diagnostic thoracentesis) 시행 (가장 먼저 할 검사). 삼출액을 채취해 Light's criteria 확인, 세포 분획, ADA, 결핵균 배양 및 PCR 검사 의뢰. ADA가 62 U/L로 높고 림프구 우세 → 3) 확진을 위해 흉막 생검(Pleural biopsy) (가장 확진율 높음) 또는 삼출액/가래 항산균 도말 및 배양.
치료 계획: 표준 결핵 치료제(Antituberculous medication) (이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드)로 치료 시작. 대량의 삼출액으로 호흡곤란이 심하면 치료적 천자(Therapeutic thoracentesis) 시행.
주의사항: ADA가 높더라도 다른 질환(예: 림프종, 복막 투석)에서도 상승할 수 있어 임상적 판단과 함께 해석해야 합니다.