61세 남자가 4일 전부터 지속되는 발열과 기침, 오른쪽 가슴 통증으로 내원하였다. 기침할 때 누런 가래가 나오며, 이틀 전부터 숨을 깊게 들이마실 때 오른쪽 가슴 통증이 심해지고 호흡곤란이 발생하였다. 혈압 116/70 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 25회/분, 체온 39.1℃이다. 신체검진에서 오른쪽 아래 폐야에서 수포음이 들리고 그 아래쪽으로 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 CT 사진은 다음과 같다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
핵심 해설
이 환자는 고열, 화농성 가래, 흉막성 가슴 통증과 염증수치 상승이 있어 세균성 폐렴이 의심되며, 영상에서 가슴막삼출이 동반되어 있습니다.
가슴막액에서 백혈구가 증가하고 호중구가 89%로 우세하며, pH 7.08과 포도당 38 mg/dL로 현저히 감소되어 있습니다. 이는 단순 부폐렴성 흉수보다 진행된 복잡 부폐렴성 흉수에 합당합니다.
복잡 부폐렴성 흉수에서는 항생제만으로 치료하기 어렵고 감염된 가슴막액을 배액해야 합니다. 특히 가슴막액 pH < 7.2 또는 포도당 < 60 mg/dL은 가슴관 삽입을 통한 배액을 고려해야 하는 중요한 소견입니다.
ADA가 58 U/L로 증가되어 있지만 ADA 상승만으로 결핵성 가슴막염을 진단해서는 안 됩니다. 결핵성 가슴막염에서는 일반적으로 림프구 우세 흉수가 나타나는 반면, 이 환자는 급성 세균성 폐렴의 임상상과 함께 호중구가 89%로 우세하고 pH와 포도당이 크게 감소되어 있어 복잡 부폐렴성 흉수에 더 합당합니다.
따라서 가장 적절한 치료는 항생제 투여와 가슴관 삽입입니다.
정답 근거
고열 + 화농성 가래 + 폐렴
+ 호중구 우세 가슴막삼출
+ pH 7.08 (< 7.2)
+ glucose 38 mg/dL (< 60)
→ 복잡 부폐렴성 흉수
→ 항생제 + 가슴관 삽입
악성 흉수 — 악성 흉수(Malignant Pleural Effusion)는 암 세포가 흉막으로 전이되어 발생하는 삼출액입니다. 진단은 흉수 세포검사에서 악성 세포를 확인하는 것이며, 예후가 불량한 경우가 많아 치료는 대증적 관리에 중점을 둡니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수를 삼출액(Exudate)과 삼출액(Transudate)으로 구분하는 데 사용되는 기준입니다. 다음 세 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판정합니다: 1) 흉수/혈청 단백질 비율 >0.5, 2) 흉수/혈청 LDH 비율 >0.6, 3) 흉수 LDH > 혈청 정상 상한의 2/3.
혈성 흉수 — 혈성 흉수(Hemorrhagic Pleural Effusion)는 흉수 내 적혈구 수가 증가하여 혈액 색깔을 띠는 것을 말합니다. 원인으로는 악성 종양, 외상, 폐색전증, 결핵 등이 있습니다. 악성 흉수에서 흔히 관찰됩니다.
흉막 유착술 — 흉막 유착술(Pleurodesis)은 재발성 악성 흉수나 기종흉의 치료를 위해, 흉막 강내에 화학적 자극제(활석, 독시사이클린 등)를 주입하여 장벽흉막과 벽측흉막을 유착시켜 공간을 소실시키는 시술입니다.
재팽창 폐부종 — 재팽창 폐부종(Re-expansion Pulmonary Edema)은 장기간 무기폐 상태였던 폐를 급격히 재팽창시킬 때 발생할 수 있는 합병증입니다. 치료적 흉부 천자 시 한 번에 너무 많은 양(일반적으로 1.5L 이상)을 빠르게 배액하지 않도록 주의해야 합니다.
