48세 여자가 3주 전부터 지속되는 오른쪽 가슴통증과 마른기침으로 내원하였다. 통증은 깊게 숨을 들이마실 때 심해졌으며 최근에는 미열과 야간 발한이 동반되었다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 21회/분, 체온 37.8℃이다. 가슴 청진에서 오른쪽 아래 가슴의 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가장 적절한 치료는?
핵심 해설
이 환자는 수주간 지속되는 흉막성 가슴통증과 마른기침, 미열 및 야간 발한이 있으며 가슴 X선에서 가슴막삼출액이 확인됩니다.
가슴막삼출액에서 단백질이 증가되어 있으며 백혈구 감별계산에서 림프구가 87%로 우세합니다. 특히 ADA가 72 U/L로 40 U/L 이상 상승되어 있어 결핵성 흉수를 강하게 시사합니다.
결핵성 흉수에서는 림프구 우세의 삼출액과 ADA 상승이 대표적인 소견입니다. 따라서 이 환자에서는 결핵성 흉수가 가장 의심되며 일반적인 폐결핵과 동일하게 항결핵제 치료를 시행합니다.
가슴막액 포도당이 심하게 감소하지 않았고 세균성 폐렴을 시사하는 임상양상이 뚜렷하지 않아 복잡 부폐렴성 흉수보다는 결핵성 흉수에 합당합니다.
정답 근거
• 수주간 지속되는 흉막성 가슴통증과 마른기침
• 미열 및 야간 발한
• 림프구 우세 가슴막삼출액
• 가슴막삼출액 ADA >40 U/L
→ 결핵성 흉수가 가장 의심되므로 항결핵제 치료가 적절합니다.
긴장성 기흉 — Tension Pneumothorax. 공기가 흉막강 내로 들어가지만 나갈 수 없는 일방향 판막(one-way valve) 현상으로 인해 흉강 내 압력이 지속적으로 상승하는 생명을 위협하는 응급 상황. 종격동이 반대측으로 밀리고 대정맥이 압박되어 저혈압성 쇼크를 유발합니다.
과공명음 — Hyperresonance. 타진 시 정상 폐음보다 더 울리는 공명음이 들리는 소리. 기흉(Pneumothorax)이나 만성 폐기종에서 나타나는 대표적인 징후로, 공기로 차 있는 공간이 커졌음을 시사합니다.
기관 편위 — Tracheal Deviation. 기관이 정중선에서 벗어난 상태. 긴장성 기흉에서는 압력이 높은 쪽에서 반대쪽으로 밀려나가며(반대측 편위), 흉강 내 대량 종괴나 섬유화에서는 병변 쪽으로 당겨지는(동측 편위) 경우도 있습니다.
경정맥 확장 — Jugular Venous Distention (JVD). 반좌위에서 경정맥이 팽창되어 보이는 것. 중심 정맥압(CVP) 상승을 반영합니다. 긴장성 기흉, 심장탐포네이드, 우심부전, 심낭염 등에서 나타나며, 저혈량성 쇼크와의 중요한 감별점입니다.
흉강천자 감압 — Needle Decompression (Needle Thoracostomy). 긴장성 기흉이 의심되는 혈역학적 불안정 환자에서 시행하는 일차적 응급 처치. 대용량 바늘을 늑간 공간에 삽입하여 고압의 흉막강 내 공기를 배출시켜 감압을 유도합니다. 완전한 치료를 위해서는 이후 흉관 삽입이 필수적입니다.
