69세 여자가 3주 전부터 점차 심해지는 호흡곤란과 왼쪽 가슴의 불편감으로 병원에 왔다. 최근 2개월 동안 체중이 5 kg 감소하였으며 간헐적인 마른기침이 있었다. 40갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 118/72 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃이다. 왼쪽 아래 가슴에서 타진 시 둔탁음이 들리고 호흡음이 감소되어 있다. 검사결과와 가슴 X선 사진은 다음과 같다. 가슴천자를 시행하였으며 가슴막삼출액 세포검사에서 악성세포는 관찰되지 않았다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?
핵심 해설
이 환자는 점차 진행하는 호흡곤란, 체중감소, 장기간의 흡연력과 편측 가슴막삼출을 보이고 있어 악성 흉수를 우선적으로 고려해야 합니다.
가슴막삼출액 단백질/혈청 단백질 비는 4.2/6.8로 약 0.62이고, 가슴막삼출액 LDH/혈청 LDH 비는 318/246으로 약 1.29이므로 Light 기준상 삼출액입니다.
악성 흉수가 의심되면 가슴천자를 통해 가슴막삼출액 세포검사를 시행할 수 있습니다. 그러나 세포검사가 음성이라고 해서 악성 질환을 배제할 수는 없습니다.
임상적·영상학적으로 악성 질환이 계속 의심되는 경우 흉강경검사를 시행하여 가슴막을 직접 관찰하고 의심되는 부위에서 조직검사를 시행하는 것이 적절합니다.
정답 근거
• 체중감소 및 장기간의 흡연력
• 편측 가슴막삼출
• Light 기준상 삼출액
• 악성 흉수가 임상적으로 의심됨
• 가슴막삼출액 세포검사 음성
→ 악성 질환을 배제하기 위해 흉강경검사 및 가슴막 조직검사가 필요합니다.
유미흉 — 유미흉(Chylothorax)은 흉관(Thoracic duct)이나 그 주요 지류가 손상되어 림프액, 특히 유미(Chyle)가 흉막강으로 누출되는 상태입니다. 원인은 수술 후(특히 식도 수술), 외상, 악성 종양(림프종 등)이 대표적입니다.
중성지방 — 흉수 내 중성지방(Triglyceride) 수치는 유미흉 진단의 금표준입니다. 110 mg/dL를 초과하면 유미흉으로 진단하며, 50-110 mg/dL는 중간 영역으로 추가 검사(지단백 전기영동)가 필요합니다.
유사유미흉 — 유사유미흉(Pseudochylothorax)은 만성 흉막염에 의해 유리 콜레스테롤이 축적되어 흉수가 유백색으로 보이는 상태입니다. 중성지방은 정상이고 콜레스테롤이 높음이 유미흉과의 감별점입니다.
MCT 식이 — 중간사슬 중성지방(MCT) 식이는 유미흉의 보존적 치료의 핵심입니다. MCT는 장 림프관을 통하지 않고 직접 문맥계로 흡수되어 유미의 생성을 현저히 감소시켜 누출을 줄이는 데 도움을 줍니다.
흉관 삽관 — 흉관 삽관(Thoracostomy)은 흉수나 기흉을 배액하기 위한 시술입니다. 유미흉에서는 증상 완화와 유미 누출량을 정량화하여 치료 방침을 결정하는 데 필수적입니다.
