62세 여자가 호흡곤란으로 병원에 왔다. 4개월 전 유방암의 가슴막 전이를 진단받고 항암치료 중이다. 10일 전 호흡곤란이 심해져 치료적 흉강천자를 시행하였고, 당시 증상은 크게 호전되었다. 그러나 3일 전부터 다시 숨이 차기 시작하였으며 오늘 촬영한 가슴 X선에서 이전과 같은 쪽에 다량의 가슴막삼출이 다시 관찰되었다. 환자의 전신 상태는 양호하고 일상생활이 가능하다. 혈압 126/78 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.7℃이다. 이전 흉수 세포검사에서 악성세포가 확인되었다. 다음 치료로 가장 적절한 것은?
[가슴막삼출액 검사]
• 세포검사: 악성세포 양성
• 포도당: 58 mg/dL (참고치: 혈청 포도당과 유사)
• 단백질: 4.1 g/dL (참고치: 혈청 단백질의 약 50~70%)
1반복적 흉강천자
2반복적 흉강천자
3가슴관삽입 및 가슴막유착술✓ 정답
4글루코코르티코이드
5폐엽절제술
해설
악성 흉수가 치료적 흉강천자 후 단기간에 다시 발생하여 호흡곤란을 유발하고 있습니다. 전신 상태가 양호하고 생존기간이 어느 정도 예상되는 환자에서 반복적으로 발생하는 증상성 악성 흉수는 가슴관을 삽입하여 배액한 뒤 가슴막유착술을 시행할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 유방암의 가슴막 전이가 있고 가슴막삼출액 세포검사에서 악성세포가 확인되었으므로 악성 흉수에 해당합니다.
악성 흉수에서는 호흡곤란 완화를 위해 치료적 흉강천자를 시행할 수 있습니다. 그러나 이 환자는 흉강천자로 증상이 호전된 후 단기간에 다량의 흉수가 다시 발생하였습니다.
이처럼 치료적 흉강천자에 반응하지만 증상성 흉수가 반복적으로 재발하고, 전신 상태가 비교적 양호하여 일정 기간 이상의 생존이 예상되는 경우에는 지속적인 흉수 조절이 필요합니다. 가슴관을 통해 흉수를 충분히 배액한 후 경화제를 이용한 가슴막유착술을 시행하여 흉수의 재발을 줄일 수 있습니다.
따라서 가장 적절한 치료는 가슴관삽입 및 가슴막유착술입니다.
정답 근거
① 악성 흉수로 인한 호흡곤란이 있다.
② 치료적 흉강천자 후 증상이 호전되었다.
③ 단기간에 다량의 흉수가 다시 발생하였다.
④ 전신 상태가 비교적 양호하고 일상생활이 가능하다.
⑤ 따라서 반복적 흉강천자만 시행하기보다는 가슴관삽입 후 가슴막유착술을 통해 재발을 억제하는 것이 적절합니다.
ADA — ADA(Adenosine Deaminase)는 퓨린 대사에 관여하는 효소로, 활성화된 T림프구에서 많이 생성됩니다. 결핵성 흉막염의 진단에서 높은 민감도와 특이도를 가지는 중요한 지표로, 일반적으로 40 U/L 이상이면 진단적 의의가 있습니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)은 염증, 감염, 종양 등으로 인해 혈관 투과성이 증가하여 형성되는 흉수입니다. Light's criteria(흉수/혈청 단백질 비 >0.5, 흉수/혈청 LDH 비 >0.6, 흉수 LDH > 정상 상한의 2/3) 중 하나 이상을 만족하면 삼출액으로 판단합니다.
림프구 우세 — 림프구 우세(Lymphocyte predominance)는 흉수 세포 분획에서 림프구 비율이 50% 이상, 특히 80-90%를 차지하는 것을 말합니다. 이는 결핵, 림프종, 일부 암성 흉수에서 흔히 관찰되는 소견입니다.
야간 발한 — 야간 발한(Night sweats)은 잠을 자는 동안 땀이 많이 나 옷이나 침구를 적실 정도로 심한 증상입니다. 결핵, 림프종, 세균성 심내막염 등 만성 감염 또는 악성 종양에서 나타나는 전신성 증상(B symptom)의 하나입니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수를 삼출액(Exudate)과 삼출액(Transudate)으로 구분하는 데 사용되는 가장 널리 쓰이는 기준입니다. 세 가지 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 분류합니다. 삼출액은 심부전, 간경변 등에서, 삼출액은 감염, 염증, 종양 등에서 발생합니다.