52세 남성이 좌측 흉통으로 내원했다. 발열, 야간 발한이 있다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR… | 마이메르시 MyMerci
흉막과 종격동 질환
문제
52세 남성이 좌측 흉통으로 내원했다. 발열, 야간 발한이 있다. V/S: BP 120/80 mmHg, HR 88회/분, RR 22회/분, SpO2 93%, BT 38.2°C. 흉부 천자 시행 후 흉수 검사는 아래와 같다. 진단은?
흉수: 단백질 5.2 g/dL (혈청 7.0), LDH 280 U/L (혈청 200), 백혈구 2,500/μL (림프구 85%), 당 45 mg/dL, ADA 65 U/L (정상
1악성 흉수
2결핵성 흉막염✓ 정답
3부폐렴 흉수
4심부전성 흉수
5유미흉
해설
삼출액, 림프구 우세, 당 감소, ADA >40 U/L은 결핵성 흉막염을 시사한다.
심화 해설
Case Analysis
환자는 발열, 야간 발한, 저산소증(SpO2 93%)과 함께 좌측 흉통을 호소합니다. 체온이 38.2°C로 발열이 있습니다. 흉수 검사 결과, Light's criteria에 따라 삼출액(단백질 비율 >0.5, LDH 비율 >0.6, 절대 LDH > 정상 상한의 2/3)에 해당합니다. 백혈구 수는 2,500/μL로 증가했으며, 림프구가 85%로 우세합니다. 당은 45 mg/dL로 감소했고, ADA는 65 U/L로 현저히 증가했습니다. 이러한 소견(림프구 우세 삼출액, 낮은 당, 높은 ADA)은 교과서적으로 결핵성 흉막염(Tuberculous Pleuritis)의 특징입니다. ADA(Adenosine Deaminase)는 T림프구 활성화 시 증가하는 효소로, 결핵성 흉막염에서 높은 민감도와 특이도를 보이는 진단적 지표입니다.
Management
1. 치료: 확진을 위해 흉막 생검(흉강경 또는 Cope 바늘)을 시행하고, 조직을 AFB 도말/배양 및 조직병리 검사에 보냅니다. 확진 전이라도 임상적 강력한 의심 시, 표준 결핵 치료(First-line anti-TB drugs)를 즉시 시작합니다. 이소니아지드(INH), 리팜핑(RIF), 에탐부톨(EMB), 피라진아미드(PZA)의 4제 요법을 시작하며, 흉수가 많아 호흡곤란이 심하면 치료적 흉천을 시행합니다.
2. 환자 교육: 약물 복용의 중요성과 부작용(간독성, 시신경염 등)을 설명하고, 완치될 때까지 격리 및 기침 예절을 준수하도록 교육합니다.
Critical Warning
결핵성 흉막염은 흉수 배양 음성률이 매우 높아(80% 이상) 배양 결과를 기다리며 치료를 지연시키면 안 됩니다. 임상 소견과 ADA 수치가 높다면 흉막 생검을 통한 조직학적 확진 또는 경험적 항결핵 치료 시작을 고려해야 합니다. 또한, 스테로이드는 일반적인 결핵 치료에 포함되지 않으며, 특정 중증 경우(심낭염 등)를 제외하고는 사용을 피해야 합니다.
핵심 개념
ADA — ADA(Adenosine Deaminase)는 퓨린 대사에 관여하는 효소로, 활성화된 T림프구에서 많이 생성됩니다. 결핵성 흉막염의 진단에서 높은 민감도와 특이도를 가지는 중요한 지표로, 일반적으로 40 U/L 이상이면 진단적 의의가 있습니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)은 염증, 감염, 종양 등으로 인해 혈관 투과성이 증가하여 형성되는 흉수입니다. Light's criteria(흉수/혈청 단백질 비 >0.5, 흉수/혈청 LDH 비 >0.6, 흉수 LDH > 정상 상한의 2/3) 중 하나 이상을 만족하면 삼출액으로 판단합니다.
림프구 우세 — 림프구 우세(Lymphocyte predominance)는 흉수 세포 분획에서 림프구 비율이 50% 이상, 특히 80-90%를 차지하는 것을 말합니다. 이는 결핵, 림프종, 일부 암성 흉수에서 흔히 관찰되는 소견입니다.
야간 발한 — 야간 발한(Night sweats)은 잠을 자는 동안 땀이 많이 나 옷이나 침구를 적실 정도로 심한 증상입니다. 결핵, 림프종, 세균성 심내막염 등 만성 감염 또는 악성 종양에서 나타나는 전신성 증상(B symptom)의 하나입니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수를 삼출액(Exudate)과 삼출액(Transudate)으로 구분하는 데 사용되는 가장 널리 쓰이는 기준입니다. 세 가지 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 분류합니다. 삼출액은 심부전, 간경변 등에서, 삼출액은 감염, 염증, 종양 등에서 발생합니다.
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