68세 여자가 3주 전부터 점차 심해지는 호흡곤란으로 병원에 왔다. 마른기침이 간헐적으로 있었으며 최근에는 평지를 걸을 때도 숨이 차다고 한다. 2개월 전부터 식욕이 감소하였고 특별히 식사량을 조절하지 않았는데도 체중이 5 kg 감소하였다. 35갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 128/76 mmHg, 맥박 94회/분, 호흡 23회/분, 체온 36.6℃이다. 가슴 청진에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음이 현저하게 감소되어 있고 타진 시 둔탁음이 들린다. 검사결과와 가슴 X선 사진 및 가슴 컴퓨터단층촬영 사진은 다음과 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?
[혈액검사]
• 혈색소: 11.4 g/dL (참고치: 12.0~16.0)
• 백혈구: 7,600/mm³ (참고치: 4,000~10,000)
• C-반응단백질: 0.7 mg/dL (참고치: <0.5)
1폐렴
2긴장성 기흉
3악성 가슴막삼출✓ 정답
4기관지확장증
5폐농양
해설
수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란과 함께 식욕감소 및 체중감소가 있고, 일측성 가슴막삼출이 관찰됩니다. 발열이나 뚜렷한 염증 소견이 없고 CT에서 폐 종괴와 같은 쪽의 가슴막삼출이 동반되어 있어 악성 가슴막삼출을 우선 의심합니다.
핵심 해설
이 환자는 수주에 걸쳐 점차 심해지는 호흡곤란과 마른기침이 있으며, 최근 식욕감소와 5 kg의 비의도적 체중감소가 동반되어 있습니다. 또한 상당한 흡연력이 있어 폐 악성종양의 가능성을 고려해야 합니다.
진찰에서 왼쪽 아래 가슴의 호흡음 감소와 타진 시 둔탁음은 가슴막삼출을 시사합니다. 가슴 X선에서도 왼쪽 가슴막삼출이 관찰되며, CT에서는 왼쪽 폐의 종괴와 함께 같은 쪽의 다량의 가슴막삼출이 확인됩니다.
발열이나 현저한 백혈구 증가 등 급성 감염을 시사하는 소견이 뚜렷하지 않고, 비의도적 체중감소와 폐 종괴가 동반되어 있으므로 감염성 가슴막삼출보다 악성 가슴막삼출을 우선 고려해야 합니다.
따라서 가장 가능성이 높은 진단은 악성 가슴막삼출입니다.
정답 근거
• 수주에 걸쳐 진행하는 호흡곤란
• 식욕감소 및 비의도적 체중감소
• 35갑·년의 흡연력
• 일측성 호흡음 감소 및 타진 시 둔탁음
• 가슴 X선에서 일측성 가슴막삼출
• CT에서 폐 종괴와 동측 가슴막삼출
이러한 소견을 종합하면 악성 가슴막삼출이 가장 의심됩니다.
삼출액 — 삼출액(Exudate)은 혈관 투과성 증가로 인해 혈관 밖으로 유출된 체액으로, Light's criteria (흉수 단백질/혈청 단백질 >0.5, 흉수 LDH/혈청 LDH >0.6, 흉수 LDH > 정상 상한의 2/3 중 하나 이상)를 만족합니다. 염증(감염, 악성종양 등)에서 발생합니다.
농흉 — 농흉(Empyema)은 흉막강 내에 고름이 고여 있는 상태로, 복잡성 부폐렴 흉수의 최종 단계입니다. 진단은 흉수 검사에서 혼탁하거나 농성 외관, Gram 염색 또는 배양 양성, pH <7.2, 당 <40 mg/dL 등의 소견으로 내립니다. 반드시 배액 치료가 필요합니다.
Light's criteria — Light's criteria는 흉수가 누출액(Transudate)인지 삼출액(Exudate)인지를 구분하는 데 사용되는 가장 널리 쓰이는 기준입니다. 세 가지 조건 중 하나라도 만족하면 삼출액으로 판단합니다. 심부전 치료 중인 환자에서는 위양성률이 높을 수 있어 주의가 필요합니다.
부폐렴 흉수 (Parapneumonic effusion) — 부폐렴 흉수(Parapneumonic effusion)는 폐렴(Pneumonia)에 동반되어 발생하는 흉막 삼출액입니다. 크게 단순성(Uncomplicated)과 복잡성(Complicated)으로 나뉘며, 후자는 배액을 요하는 농흉으로 진행할 위험이 있어 적극적인 개입이 필요합니다.
흉부 관 삽입술 (Chest tube insertion) — 흉부 관 삽입술(Chest tube insertion)은 기흉, 혈흉, 농흉 등에서 흉막강 내 공기나 액체를 배출하고 폐의 재팽창을 유도하기 위해 시행하는 필수 시술입니다. 복잡성 부폐렴 흉수/농흉에서는 적절한 항생제 치료와 함께 반드시 필요한 치료의 일부입니다.
