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정상적으로도 흉막강에는 아주 적은 양의 액체가 있어 두 흉막이 미끄러지게 한다.
생성이 늘거나 흡수가 줄면 액체가 쌓여 흉수가 된다.
전신 압력 변화로 물이 밀려 나오는 것과 흉막 자체가 병들어 새는 것은 원인이 다르다.
그래서 흉수를 보면 가장 먼저 이 둘 중 어느 쪽인지 가른다.
여출액은 정수압이 오르거나 교질삼투압이 떨어져 생긴다.
심부전이 가장 흔하고 간경변과 신증후군이 뒤를 잇는다.
단백질과 젖산탈수소효소(LDH) 농도가 낮은 맑은 액체다.
여출액으로 확인되면 흉막을 더 파고들지 않고 전신 질환을 치료한다.
양쪽에 대칭적으로 고여 있고 심부전 소견이 함께 있으면 여출액일 가능성이 높다.
삼출액은 흉막의 투과성이 커져 생기며 단백질과 젖산탈수소효소가 높다.
둘을 가르는 표준 도구가 Light 기준이다.
흉수와 혈청의 단백질 비, 두 검체의 젖산탈수소효소 비, 흉수 젖산탈수소효소 절대값 가운데 하나라도 기준을 넘으면 삼출액으로 판정한다.
첫째는 흉수와 혈청의 단백질 비가 0.5를 넘는 경우다.
둘째는 흉수와 혈청의 젖산탈수소효소 비가 0.6을 넘는 경우다.
셋째는 흉수의 젖산탈수소효소가 혈청 정상 상한의 삼분의 이를 넘는 경우다.
세 항목 중 하나만 충족해도 삼출액이므로 여출액으로 판정하려면 세 항목 모두 기준 아래여야 한다.
폐렴, 결핵, 악성 종양, 폐색전증, 결합조직질환이 대표 원인이다.
삼출액으로 확인되면 세포검사와 배양, 결핵 관련 검사를 이어 간다.
국내에서는 결핵성 흉막염이 여전히 중요한 원인이므로 항상 감별에 포함한다.
림프구가 우세한 삼출액에서 아데노신 탈아미노효소(ADA)가 리터당 40단위를 넘으면 결핵성을 시사한다.
림프구 우세가 아닌데 이 수치만 높은 경우는 부폐렴성 흉수에서도 나타나므로 결핵으로 단정하지 않는다.
악성 흉수는 반복해서 고이는 경향이 있고 세포검사에서 악성세포가 나온다.
폐렴에 동반된 흉수를 부폐렴성 흉수라 한다.
단순한 것은 항생제만으로 흡수되지만 복잡한 것은 배액이 필요하다.
액체의 산도가 7.2 미만이거나 포도당이 데시리터당 60밀리그램 미만이면 복잡성으로 판단해 배액한다.
젖산탈수소효소가 크게 오른 것도 같은 방향의 근거다.
고름이 직접 나오거나 균이 확인되면 농흉이며 즉시 배액한다.
발열이 지속되는 폐렴 환자에게 한쪽 둔탁음이 새로 생기면 이 상태를 의심한다.
배액이 늦으면 흉막이 두꺼워지고 방이 나뉘어 수술이 필요해진다.
흉관을 넣고 항생제를 쓰는 중이라면 반응이 있는 한 그 치료를 유지하는 것이 원칙이다.
📌 실전 체크 포인트!
일차자발기흉은 기저 폐질환 없이 생기며 키가 크고 마른 젊은 남성에게 흔하다.
흡연이 위험을 크게 높인다.
이차자발기흉은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)처럼 기저 폐질환이 있는 환자에게 생긴다.
폐 예비능이 없어 같은 크기라도 훨씬 위험하다.
외상성과 의인성 기흉은 시술이나 손상 뒤에 생긴다.
갑작스러운 한쪽 흉통과 호흡곤란으로 시작한다.
진찰에서 그쪽 호흡음이 감소하고 과공명음이 들린다.
흉부 단순촬영으로 진단하며 폐 가장자리와 흉벽 사이의 공기를 확인한다.
작고 증상이 가벼운 일차자발기흉은 산소 투여와 관찰로 지켜볼 수 있다.
크거나 증상이 심하면 바늘 흡인이나 흉관 삽입으로 공기를 뺀다.
공기가 들어가기만 하고 빠지지 못하면 흉강 압력이 계속 올라간다.
종격동이 반대쪽으로 밀리고 정맥 환류가 막혀 혈압이 떨어진다.
경정맥이 확장되고 기관이 반대쪽으로 치우친다.
이것은 임상적으로 진단하고 즉시 감압하는 응급 상황이다.
영상 확인을 기다리는 선지는 이 상황에서 오답이 된다.
일차자발기흉은 재발률이 낮지 않아 재발 예방이 중요한 주제다.
같은 쪽에 반복해서 재발하거나 공기 누출이 계속되면 수술을 고려한다.
흉강경을 이용해 기포를 절제하고 흉막을 유착시키는 방법이 표준이다.
세 번 재발한 환자에게 다시 흉관만 넣는 선택은 재발을 막지 못한다.
직업상 압력 변화에 노출되는 사람에게는 더 적극적으로 수술을 검토한다.
금연은 재발 위험을 낮추는 데 실질적으로 기여한다.
📌 실전 체크 포인트!
종격동 종괴는 어느 구획에 있는지가 감별의 출발점이다.
앞종격동에는 흉선종, 림프종, 생식세포종양, 갑상선 조직이 자리한다.
중간종격동에는 림프절 병변과 낭종, 혈관 병변이 많다.
뒤종격동에는 신경에서 기원한 종양이 흔하다.
건강검진에서 우연히 발견된 무증상의 뒤종격동 종괴는 신경원성 종양일 가능성이 높다.
흉선종은 앞종격동의 대표적 종양이다.
중증근무력증과 연관되는 경우가 있어 두 질환을 함께 평가한다.
중증근무력증 환자에게 흉선종이 확인되면 흉선 절제술이 치료의 한 축이 된다.
약물치료만으로 조절되지 않는 환자에게 수술이 도움이 된다.
젊은 환자에게 발열, 야간 발한, 체중 감소가 함께 있으면 림프종을 의심한다.
이 전신 증상은 감염이나 결핵과 겹쳐 보이므로 조직검사가 필요하다.
앞종격동과 중간종격동의 큰 종괴가 흔한 형태다.
치료는 수술이 아니라 항암화학요법과 방사선치료다.
종격동의 종괴가 상대정맥을 눌러 막으면 상대정맥증후군이 생긴다.
얼굴과 목, 팔이 붓고 목의 정맥이 두드러지며 누우면 심해진다.
가장 흔한 원인은 폐암이며 림프종도 원인이 된다.
기도 폐쇄나 뇌부종이 없다면 조직 진단을 먼저 확보하고 치료를 정한다.
조직형에 따라 항암, 방사선, 스텐트 중 무엇을 먼저 할지가 달라지기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
| 소견 | 시사하는 것 | 다음 조치 |
|---|---|---|
| 단백질·젖산탈수소효소 낮음 | 여출액 | 심부전·간경변·신증후군 치료 |
| 호중구 우세 · 폐렴 동반 | 부폐렴성 흉수 | 산도·포도당 확인 후 배액 결정 |
| 육안적 고름 · 균 확인 | 농흉 | 즉시 흉관 배액 + 항생제 |
| 림프구 우세 · 아데노신 탈아미노효소 상승 | 결핵성 흉막염 | 항결핵 치료 |
| 악성세포 확인 · 반복 재발 | 악성 흉수 | 배액 · 흉막유착술 검토 |
| 유백색 · 중성지방 높음 | 유미흉 | 흉관 손상·림프관 질환 확인 |
농흉으로 흉관을 넣고 항생제를 쓰는 중이라면 반응을 보며 유지 여부를 정한다.
발열이 내리고 배액량이 줄며 영상이 좋아지면 현재 치료를 계속한다.
치료 기간이 길다는 이유만으로 항생제를 바꾸거나 흉관을 빼지 않는다.
반대로 호전이 없고 방이 나뉘어 있으면 섬유소용해제나 수술적 처치를 검토한다.
흉관은 배액량이 충분히 줄고 폐가 펴진 것을 확인한 뒤 제거한다.
한 번에 너무 많은 양을 빼면 재팽창 폐부종이 생길 수 있다.
시술 중 기침이 심해지거나 흉통이 생기면 중단한다.
초음파로 위치를 확인하면 기흉 같은 합병증을 줄일 수 있다.
시술 후 호흡곤란이 새로 생기면 기흉을 먼저 확인한다.
📌 실전 체크 포인트!
악성 흉수는 뺀 자리에 다시 고이는 것이 특징이다.
증상이 호흡곤란이라면 배액으로 증상이 실제로 좋아지는지를 먼저 확인한다.
배액 후 폐가 잘 펴지면 흉막유착술로 재발을 줄일 수 있다.
폐가 펴지지 않으면 유착이 되지 않으므로 유치 도관을 두어 반복 배액한다.
전신 상태와 남은 기대여명을 함께 고려해 침습도를 정한다.
원발 종양에 대한 전신 치료가 효과적이면 흉수도 함께 조절되는 경우가 있다.
따라서 국소 처치만 반복하지 않고 전신 치료 계획과 함께 판단한다.
📌 실전 체크 포인트!
흉막과 종격동은 폐 실질이 아니라 그것을 둘러싼 공간의 문제라는 점에서 접근이 다르다.
그래서 이 단원의 문항은 대부분 무엇을 뺄지, 언제 뺄지, 어디에서 조직을 얻을지를 묻는다.
진찰에서 얻은 둔탁음과 촉각진동감, 호흡음의 조합이 그 판단의 출발점이 된다.
공기가 찼는지 액체가 찼는지에 따라 타진음이 갈리고 처치도 갈린다.
종격동은 구획으로 감별하고 조직 진단으로 마무리한다는 원칙을 유지한다.
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