전이성 폐선암 환자가 호흡곤란을 동반한 악성 흉수로 두 번째 흉수천자를 받았다. 배액 후 증상이 호전되고 폐는 충분히 재팽창했다. 재발을 줄이기 위한 다음 처치로 가장 적절한 것은?

1 증상이 재발할 때마다 흉수천자만 무기한 반복한다
2 유치 흉막카테터 또는 흉막유착술의 장단점을 설명하고 선택한다 ✓ 정답
3 악성 흉수라면 환자 상태를 보지 않고 즉시 흉막절제술을 시행한다
4 폐가 재팽창했으므로 이후 흉막 중재는 필요하지 않다
5 흉수 양과 무관하게 경험적 항생제만 장기간 투여한다

해설

폐가 재팽창하는 재발성 증상성 악성 흉수에는 유치 흉막카테터 또는 흉막유착술을 일차 확정 중재로 제시할 수 있다. 입원 부담, 자가 배액 가능성, 카테터 선호와 흉막유착 가능성을 논의해 개별화한다.

같은 주제 다음 문제70세 남성이 발열과 호흡곤란으로 응급실에 내원했다. V/S: BP 100/60 mmHg, HR 115회/분, RR 28회/분, BT 39.5°C, SpO2 84…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 호흡기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
악성 흉수 치료 목표는 생화학적 수치 교정이 아니라 호흡곤란 완화와 반복 시술 부담 감소입니다.

정답 근거
BTS 흉막질환 지침은 비팽창성 폐가 없는 악성 흉수에서 IPC와 흉막유착술을 일차 선택지로 제시하고 환자 선호에 따라 결정하도록 권고합니다.

선택지 분석
1. 반복 천자만 계속하면 시술 부담이 커져 확정 중재 선택지를 논의해야 합니다.
2. 폐가 재팽창하면 IPC와 흉막유착술 모두 일차 선택지가 될 수 있습니다.
3. 모든 악성 흉수에 흉막절제술을 일률적으로 시행하지 않습니다.
4. 증상성 재발이 확인되어 재발 방지 중재를 논의할 이유가 있습니다.
5. 감염 근거 없는 장기 항생제는 악성 흉수의 재발을 막지 못합니다.

근거 자료

1British Thoracic Society Guideline for Pleural Disease 2023

2BTS Quality Standard for Pleural Disease 2026

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 남성, 비흡연자. 점차 악화되는 호흡곤란과 마른기침을 주소로 내원. 우측 흉부 청진에서 호흡음 감소 소견. 흉부 X선에서 우측으로 중등도의 흉막 삼출액 소견.

진단적 접근: 1) 흉부 천자(Thoracentesis)를 시행하여 삼출액을 채취합니다. 2) 채취된 삼출액에 대해 Light's criteria 적용, 세포학 검사(Cytology), ADA(Adenosine deaminase) 수치 등을 확인합니다. 3) 삼출액이 삼출액 특성이고 세포학 검사에서 악성 세포가 확인되면 악성 흉수 확진. 원발암 찾기를 위한 흉부/복부 CT 등 영상 검사 진행.

치료 계획: 증상 완화를 위한 치료가 중심입니다. 1) 반복적인 흉부 천자, 2) 흉막 유착술(Pleurodesis) - 흉막강 내 Tetracycline 또는 Talc 주입, 3) 지속적인 흉강 배액관(Chest tube) 삽입, 4) 원발암에 대한 항암 치료.

주의사항: 흉부 천자 시 너무 많은 양을 한 번에 빼면 재팽창 폐부종(Re-expansion pulmonary edema)의 위험이 있습니다. 일반적으로 1.5L 이하로 제한합니다.

핵심 개념

Light's criteria — 흉막 삼출액을 삼출액(Exudate)과 누출액(Transudate)으로 감별하는 가장 중요한 기준. 1) 흉수 단백질/혈청 단백질 > 0.5, 2) 흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6, 3) 흉수 LDH > 혈청 LDH 정상 상한의 2/3 중 하나 이상 만족 시 삼출액.
악성 흉수 (Malignant Pleural Effusion) — 악성 종양(폐암, 유방암, 림프종 등)이 흉막에 전이되어 발생하는 삼출액. 삼출액의 특성을 보이며, 세포학 검사로 진단. 림프구 우세, 낮은 포도당/낮은 pH가 특징일 수 있음.
삼출액 — 혈관 투과성 증가로 인해 혈관 밖으로 단백질이 풍부한 체액이 스며나온 것. 원인: 감염(폐렴), 악성 종양, 염증성 질환(류마티스), 폐색전증 등. Light's criteria를 만족.
누출액 — 혈관 내 삼투압 감소나 정수압 증가로 인해 혈관 밖으로 단백질이 적은 체액이 스며나온 것. 원인: 울혈성 심부전(CHF), 간경변, 신증후군. Light's criteria를 만족하지 않음.
흉막 유착술 — 악성 흉수 등 재발성 흉막 삼출액의 치료법. 흉막 벽층과 장층 사이에 화학적(탈크, 테트라사이클린) 또는 기계적 자극을 주어 유착을 일으켜 흉막강을 없애는 방법.

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