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급성 관상동맥증후군
폐렴성 패혈증 환자의 혈색소가 5.8 g/dL이고 심박수는 분당 138회다. 흉통과 함께 고감도 트로포닌이 상승·하강했지만 관상동맥 영상에서 급성 혈전이나 죽상경화반 파열은 보이지 않았다. 가장 적절한 기전은?
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1
산소 공급 감소와 요구 증가의 불균형
✓ 정답
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2
죽상경화반 파열에 따른 급성 혈전
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3
관상동맥 색전의 완전 폐색
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4
바이러스성 심근염의 직접 세포 손상
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5
만성 신질환에 따른 고정 트로포닌 상승
해설
중증 빈혈은 산소 공급을 낮추고 패혈증과 빈맥은 심근 산소 요구를 높인다. 급성 죽상혈전증 없이 허혈과 트로포닌 변화가 나타난 경우 제2형 심근경색의 공급-요구 불균형을 고려한다.
핵심 해설
모든 급성 트로포닌 상승을 죽상경화반 파열로 단정하지 않습니다.
정답 근거
2023 ESC 지침은 급성 죽상혈전증에 의한 제1형 심근경색과 빈혈·저산소증·빈맥 등 산소 공급-요구 불균형에 의한 제2형 심근경색을 구분합니다.
선택지 분석
1. 중증 빈혈과 빈맥이 공급-요구 불균형을 만듭니다.
2. 영상에서 급성 죽상혈전증이 확인되지 않았습니다.
3. 관상동맥 색전을 뒷받침하는 폐색 소견이 없습니다.
4. 감염 상황만으로 심근염을 확정할 수 없습니다.
5. 상승·하강하는 값과 허혈 증상은 고정 상승과 다릅니다.
근거 자료
12023 ESC Guidelines for Acute Coronary Syndromes
22023 ESC ACS Essential Messages
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 58세 남성, 흡연력 있음. 휴식 중 갑자기 발생한 심한 흉통과 호흡곤란으로 내원. 흉통은 휴식해도 호전되지 않음. 심전도에서 V1-V4 유도에 ST분절 상승 확인.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):- 1가장 먼저 할 검사12유도 심전도(ECG) (진단 및 치료 우선순위 결정).
- 2확진 및 중증도 판정 검사심장 효소(Cardiac troponin) 측정.
- 3급성기 추가 검사경피적 관상동맥 조영술(Coronary angiography) (죽종 파열 부위 및 혈전 확인, 동시에 치료 가능).
치료 계획 (Management Plan):- 1즉시 투여아스피린(Aspirin) 325mg 씹어삼키기, P2Y12 억제제(Clopidogrel/Ticagrelor) 로딩, 헤파린(Heparin) 정주.
- 2재관류 요법1차 PCI를 가능한 빠른 시간 내(도어-투-벌룬 시간 < 90분) 시행.
- 3이차 예방스타틴(Statin), 베타 차단제(Beta-blocker), ACE 억제제(ACE inhibitor) 투여 및 생활 습관 교정.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 혈전용해제 사용 시 최근 뇌출력, 주요 장기 출혈 위험 환자에게는 금기.
- P2Y12 억제제 투여 후 계획되지 않은 수술이 필요할 경우 출혈 위험 증가.
레지던트 선배의 팁: "ACS 문제에서 '가장 중요한 기전', '주요 원인'을 묻는다면 거의 99% '죽종 파열 + 혈전 형성'입니다. '안정적인 죽종 성장'은 안정형 협심증, '혈관 내피 이상'은 죽종 형성의 시작점, '경련'은 프린즈메탈 협심증으로 구분해 기억하세요!"
- 죽종 — 동맥경화증으로 인해 동맥 벽에 형성되는 지질, 콜레스테롤, 칼슘, 세포 잔해 등의 덩어리. 섬유성 피막으로 덮여 있음.
- 혈전 — 혈관 내에서 혈액 성분이 응고되어 형성된 고체 덩어리. 백색(혈소판 주), 적색(적혈구/섬유소 주) 혈전으로 구분.
- 혈소판 응집(Platelet Aggregation) — 혈관 손상 부위에 혈소판이 달라붙고 서로 뭉치는 과정. ADP, 트롬복산 A2, 트롬빈 등에 의해 촉진되며, ACS에서 혈전 형성의 핵심 단계.
- 불안정 협심증(Unstable Angina) — 휴식 시 발생하거나, 빈도/강도/지속 시간이 증가하는 협심증. 심근 효소 상승은 없음(NSTEMI와의 차이점).
- 재관류 요법(Reperfusion Therapy) — 폐쇄된 관상동맥을 다시 열어 심근에 혈류를 공급하는 치료. STEMI의 표준 치료로 1차 PCI 또는 혈전용해술이 있음.
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