불안정형 협심증의 정의에 부합하는 임상 양상은?

불안정형 협심증은 휴식 시 발생하는 새로운 발작성 흉통, 악화된 기존 협심증, 또는 심근경색 후 초기의 협심증을 의미한다. 심전도 변화나 심근표지자 상승은 없어야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 불안정형 협심증(Unstable Angina)의 정확한 정의를 묻는 기본적인 문제입니다. 핵심은 안정형(Stable)과 불안정형(Unstable)의 구분에 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis) 불안정형 협심증은 급성 관동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)의 스펙트럼에 속하며, 심근경색(Myocardial Infarction)으로 진행할 위험이 높은 상태입니다. 정답인 ④번 "휴식 시 발생하는 새로운 발작성 흉통"은 불안정형 협심증의 3가지 정의 중 하나를 정확히 기술한 것입니다. (나머지 두 가지는 '기존 안정형 협심증의 빈도/심도/지속시간이 악화된 경우'와 '심근경색 후 2주 이내에 발생한 협심증'입니다.)

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology) 핵심! 불안정형 협심증의 병태생리는 관상동맥의 파열된 죽상경화반(Atherosclerotic Plaque)에 혈소판이 응집되어 생기는 비폐쇄성 혈전(Non-occlusive Thrombus)입니다. 이로 인해 혈류가 불안정해지고, 심근에 일시적인 허혈(Ischemia)이 발생합니다. 따라서 증상은 휴식 중에도 갑자기 발생할 수 있으며, 심전도 변화는 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 중요한 것은 심근표지자(Troponin, CK-MB)가 상승하지 않는다는 점입니다. 심근표지자가 상승하면 이미 비ST분절상승 심근경색(NSTEMI)으로 진단이 바뀝니다.

오답 분석 (Distractor Analysis) ① "지속적인 휴식 흉통과 심전도 변화": 지속적인 흉통은 오히려 심근경색을 더 시사합니다. 또한 심전도 변화가 '반드시' 있다고 기술한 점이 불안정형 협심증의 정의와 다릅니다.
② "휴식 시 발생하는 심한 흉통과 심전도 변화": ①번과 유사하게 '심전도 변화'를 필수 조건으로 기술했기 때문에 틀립니다. 불안정형 협심증은 심전도 변화 없이도 진단될 수 있습니다.
③ "운동 후 발생하는 가역적 흉통": 이는 안정형 협심증(Stable Angina)의 전형적인 정의입니다. 운동이나 정신적 스트레스에 의해 유발되고, 휴식이나 질산제(Nitrate)로 호전되는 양상입니다.
⑤ "안정 시 발생하는 전형적인 흉통": '전형적인 흉통'이라는 표현이 모호하며, 안정형 협심증의 패턴(운동 유발)을 의미할 수 있어 불안정형의 정의와 맞지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 과거력으로 고혈압, 당뇨 있음. 최근 1주일 동안 휴식 중에 새롭게 가슴이 조이는 듯한 통증이 발생하여 내원. 통증은 10-15분 지속 후 저절로 사라짐. 운동 시에도 유사한 통증이 더 자주 발생함.
진단적 접근: 1) 12-유도 심전도(ECG)를 가장 먼저 시행하여 ST-T 변화 유무 확인. 2) 심근표지자(Troponin I or T) 검사를 시행하여 상승 여부로 NSTEMI와 구분. 3) 위험도 평가(GRACE, TIMI 점수) 후, 관상동맥 조영술(Coronary Angiography)을 고려.
치료 계획: 1) 이중 항혈소판 요법(DAPT: Aspirin + P2Y12 억제제), 2) 항응고제(Heparin), 3) 베타차단제(Beta-blocker), 스타틴(Statin) 투여.
주의사항: 심전도에서 ST분절 상승이 보이면 ST분절상승 심근경색(STEMI)을 의심하고, 즉시 재관류 치료(PCI 또는 Thrombolysis)를 준비해야 합니다. 핵심 알고리즘 흉통 환자 접근: 심전도 & 심근표지자 → ACS 의심 → Troponin(-) & 증상 있음 = 불안정형 협심증 / Troponin(+) = NSTEMI → 위험도 평가 → 약물 치료 → 침습적 평가(관상동맥 조영술) 여부 결정. 감별 진단 table

구분	안정형 협심증	불안정형 협심증	NSTEMI	STEMI
증상 유발	예측 가능 (운동, 스트레스)	예측 불가 (휴식 중에도)	예측 불가 (휴식 중에도)	예측 불가 (휴식 중에도)
심전도	일시적 ST-T 변화/정상	일시적 ST-T 변화/정상	지속적 ST-T 변화	지속적 ST 상승
심근표지자	정상	정상	상승	상승
병태생리	안정된 플라크, 수요 증가	플라크 파열, 비폐쇄성 혈전	플라크 파열, 부분 폐쇄성 혈전	플라크 파열, 완전 폐쇄성 혈전

약물 포인트 - 아스피린(Aspirin): COX-1 억제, 항혈소판 1차 치료제. 위장관 출혈 주의.
- 클로피도그렐(Clopidogrel): P2Y12 수용체 억제제. CYP2C19 대사 유전자 다형성에 따른 반응 차이 있음.
- 헤파린(Heparin)/엔옥사파린(Enoxaparin): 항트롬빈(Antithrombin) 활성화, 급기간 항응고 목적.
- 베타차단제: 심박수, 심근 수축력 감소시켜 산소 수요 감소. 급성기에는 저용량 시작. KMLE 족보 암기법 불안정형 협심증 정의 3가지: "새롭게(New onset), 더 심하게(Crescendo), 경색 후(Post-MI)"로 외우세요.
ACS 스펙트럼: "UA → NSTEMI → STEMI" 순으로 심각도 증가. Troponin이 (-)면 UA, (+)면 MI. 최신 가이드라인 변화 과거에는 불안정형 협심증과 NSTEMI를 명확히 구분했으나, 최근 가이드라인에서는 치료 접근법이 매우 유사하여 NSTE-ACS(Non-ST-Elevation ACS)라는 용어로 통합하여 진단 및 치료 알고리즘을 제시하는 경향이 있습니다.