두부손상을 받은 40대 남성이 응급실에 도착했을 때의 사정 결과이다. 우선적인 간호중재는?

•GCS: 12점(E3V4M5)

•동공: Lt 3 mm(빛반사 정상)/Rt 5 mm(빛반사 지연)

•혈압: 170/90 mmHg

•맥박: 58회/분

•호흡: 22회/분

•구토 1회

1 진통제를 투여한다.
2 즉시 침상머리를 30° 올린다. ✓ 정답
3 정맥으로 수액을 빠르게 주입한다.
4 머리를 좌우로 돌려 반응을 확인한다.
5 따뜻한 담요를 적용하여 체온을 유지한다.

해설

양쪽 동공의 크기가 다르며 느린 빛반사가 있고, 느린맥박, 맥압 상승 등의 증상이 있으므로 두개내압 상승을 의심할 수 있다. ICP를 낮추기 위한 우선적인 간호는 침상머리를 30°로 올린 체위를 취해준다.

같은 주제 다음 문제편마비가 있는 뇌졸중 환자에게 연하장애가 있을 때 음식을 제공하는 방법은?이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

두부손상 환자에서 관찰된 징후들은 두개내압(ICP) 상승을 강하게 시사합니다. 동공 크기의 비대칭(좌측 3 mm, 우측 5 mm)과 우측 동공의 느린 빛반사는 동안신경(oculomotor nerve) 압박의 초기 신호일 수 있고, 혈압 170/90 mmHg에 맥박 58회/분은 쿠싱 반사(Cushing reflex)의 전형적인 패턴입니다. 쿠싱 반사는 뇌간이 압박을 받을 때 교감신경이 과도하게 활성화되어 수축기 혈압이 오르고 맥박이 느려지는 보상 기전으로, 두개내압이 상당히 높아졌다는 경고 신호입니다. 여기에 구토까지 동반되어 있으므로 두개내압을 낮추는 중재가 최우선입니다.

침상머리를 30° 올리는 체위는 중력에 의해 뇌정맥의 환류를 촉진하여 뇌혈류량(cerebral blood volume)을 줄이고, 이를 통해 두개내압을 낮추는 가장 기본적이면서도 즉시 시행할 수 있는 중재입니다. 뇌는 두개골이라는 단단한 공간 안에 뇌실질, 혈액, 뇌척수액(CSF)이 일정한 부피로 존재하는데, 한 구성 요소의 부피가 늘어나면 다른 요소가 보상적으로 줄어들어야 압력이 유지됩니다. 머리를 올리면 정맥혈이 심장 쪽으로 빠져나가 뇌혈류량이 감소하므로 두개내압을 낮추는 데 도움이 됩니다. 핵심! 침상머리 각도는 30°가 일반적인 권장 수준이며, 머리와 목이 중립 정렬을 유지하도록 해야 경정맥이 눌리지 않아 정맥 환류가 원활해집니다.

나머지 보기를 살펴보면, 진통제 투여는 통증이 두개내압을 올릴 수 있으므로 필요할 수 있으나 현재 확인된 두개내압 상승 징후를 직접 낮추는 중재는 아닙니다. 정맥 수액을 빠르게 주입하는 것은 순환 혈류량을 늘려 오히려 뇌부종을 악화시키고 두개내압을 더 높일 수 있으므로 피해야 합니다. 머리를 좌우로 돌리는 행위는 목의 정맥을 압박하여 뇌정맥 환류를 방해하고 두개내압을 상승시킬 위험이 있습니다. 따뜻한 담요 적용은 체온 유지에 도움이 되지만, 발열이 두개내압을 높이는 기전과 관련이 있으므로 현재의 급성 두개내압 상승 상황에서 우선순위는 아닙니다.

두개내압 상승이 의심되는 환자에서 침상머리 상승과 같은 비약물적 중재는 침습적 두개내압 모니터링이 준비되지 않은 응급 상황에서도 즉시 적용할 수 있는 초기 관리 전략입니다. 두부손상 환자에서 두개내압 모니터링이 불가능한 환경에서는 동공 반응, 운동 반응, 혈압과 맥박의 변화 같은 비침습적 지표를 통해 두개내압 상승을 간접적으로 평가하고, 그에 따라 머리 상승, 적절한 산소화, 통증과 발열 조절 같은 보존적 치료를 먼저 시행하게 됩니다. 이 환자처럼 동공 비대칭과 느린맥박, 맥압 상승이 동시에 나타난 경우라면 두개내압 상승이 상당히 진행되었을 가능성이 있으므로, 침상머리를 올리는 중재를 지체 없이 시행하면서 신경외과적 평가와 침습적 모니터링 준비를 병행해야 합니다.

필통 문제은행 8,678 문제 · 로그인 없이 바로 볼 수 있어요

마이메르시로 국가고시 완벽 대비

기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.

무료로 시작하기

App Store Google Play

학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.

다음 문제 무료로 시작하기

성장을 멈추지 마세요

두부손상을 받은 40대 남성이 응급실에 도착했을 때의 사정 결과이다. 우선적인 간호중재는?

마이메르시로 국가고시 완벽 대비