양쪽 동공의 크기가 다르며 느린 빛반사가 있고, 느린맥박, 맥압 상승 등의 증상이 있으므로 두개내압 상승을 의심할 수 있다. ICP를 낮추기 위한 우선적인 간호는 침상머리를 30°로 올린 체위를 취해준다.
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 두부손상 후 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure, ICP) 징후를 보이는 환자에 대한 우선순위 간호중재를 묻고 있어요.
주요 증상인 동공 크기 비대칭(Anisocoria)(좌측 3mm, 우측 5mm), 우측 동공의 빛반사 지연, 서맥(58회/분), 수축기 혈압 상승(170 mmHg)은 혼동 주의! 쿠싱 삼중징후(Cushing's Triad)의 일부로, 두개내압이 심각하게 상승했음을 강력히 시사합니다. 쿠싱 삼중징후는 수축기 혈압 상승, 서맥, 호흡 양상 변화(이 경우 호흡수 증가)로 구성됩니다.
GCS 12점은 중등도의 의식 저하를 나타내며, 구토는 두개내압 상승에 의한 증상일 수 있습니다.
정답(2번) 근거: 두개내압 상승이 의심될 때의 우선적이고 즉각적인 간호중재는 침상머리 상승(Head of Bed Elevation)입니다. 머리를 30° 정도 올리면 경정맥 환류를 촉진하여 두개강 내 정맥혈의 양을 줄이고, 결과적으로 두개내압을 감소시키는 효과가 있습니다. 이는 비침습적이며 빠르게 실행할 수 있는 핵심 중재입니다.
오답 분석:
• 1번 (진통제 투여): 통증은 두개내압을 더 상승시킬 수 있으나, 먼저 기저 원인(두개내압 상승)을 관리하는 것이 더 시급합니다. 또한 진통제는 의식 수준을 더 저하시킬 위험이 있습니다.
• 3번 (수액 빠른 주입): 두개내압 상승 시 과도한 수액 공급은 뇌부종을 악화시켜 두개내압을 더욱 증가시킬 수 있습니다. 수액 요법은 삼투압 이뇨제(만니톨 등) 투여와 함께 신중하게 조절되어야 합니다.
• 4번 (머리 좌우로 돌리기): 두부손상 환자, 특히 경추 손상이 배제되지 않은 상태에서 목을 움직이는 것은 절대 금기입니다. 경추 손상을 악화시킬 수 있으며, 경정맥을 압박하여 두개내압을 더 상승시킬 수도 있습니다.
• 5번 (따뜻한 담요 적용): 체온 유지는 중요하지만, 두개내압 상승이라는 생명을 위협하는 상태에 비해 우선순위가 낮습니다. 오히려 고열은 뇌대사율을 증가시켜 두개내압을 상승시킬 수 있어, 체온 조절은 필요하지만 적극적인 냉각이 더 적합할 수 있습니다.
국시 빈출 포인트
• 두개내압 상승의 징후: 두통, 구토, 시신경유두부종, 의식저하(GCS 점수 하락), 동공 변화(크기, 반사), 운동 기능 변화, 활력징후 변화(쿠싱 삼중징후).
• 두개내압 상승 환자의 체위: 침상머리 30° 상승. 목은 중립 위치 유지.
• 절대 금기: Valsalva 기동(힘주기), 기침, 구토, 목 구부리기, 경정맥 환류 방해 행위.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
응급실에서 GCS 12점과 동공 비대칭을 보이는 두부손상 환자를 접수했다면, 다음을 즉시 실행하세요.
1. 우선순위 1: 두개내압 감소 체위 확립 - 침상머리를 30° 올리고, 목을 중립 자세로 유지합니다. 경추 고정이 되어있지 않다면 경추 보호를 최우선으로 고려합니다.
2. 우선순위 2: 호흡 및 산소화 확보 - 호흡수 22회/분은 증가된 상태입니다. 산소포화도를 모니터링하고, 필요시 보충 산소를 제공하여 뇌 관류를 유지합니다.
3. 우선순위 3: 신속한 의사 알림 및 준비 - 쿠싱 삼중징후 징후를 포함한 모든 사정 결과를 의사에게 즉시 보고합니다. 두개내 CT 스캔이 필요할 가능성이 높으며, 삼투압 이뇨제(만니톨)나 고장성 식염수 투여를 위한 정맥로 확보를 준비합니다.
4. 주의사항: 환자를 혼자 두지 말고, 구토 시 기도 흡인 위험에 대비합니다. 혈압은 모니터링하지만, 두개내압 상승으로 인한 반사성 고혈압이므로 서맥과 함께 나타날 때는 혈압 강하제 투여에 매우 신중해야 합니다.
선배 간호사의 한마디
"두부손상 환자에서 동공이 다르고 맥박이 느려지면서 혈압이 오르면, 뇌압이 급격히 올라가고 있다는 '빨간 불' 신호예요. 당황하지 말고 머리 높이를 올리고, 목은 똑바로, 빠르게 의사 선생님께 연락하는 게 생명을 구하는 첫걸음이에요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.