뇌동맥류 묶음술(clipping)을 시행한 환자에게서 두통과 함께 혈압
160/90 mmHg가 관찰되는 상황은 단순한 통증 반응으로만 보면 안 됩니다. 개두술(craniotomy) 후에는 뇌부종, 출혈, 뇌실질의 견인 등으로 인해 두개내압(intracranial pressure, ICP)이 상승할 수 있는데, 이때 나타나는 전형적인 임상 양상이 두통, 고혈압, 느린맥박, 맥압 상승, 구토 등입니다. 특히 고혈압은 뇌관류압(cerebral perfusion pressure, CPP)을 유지하기 위한 보상 기전으로 나타나는 경우가 많아, 혈압 수치 자체를 무조건 낮추려고 접근하면 오히려 뇌관류를 악화시킬 수 있습니다.
두개내압이 상승한 환자에서 가장 먼저 적용할 수 있는 비침습적 중재는 침상머리를 30°로 올려 경정맥 배액을 원활하게 하는 것입니다. 머리를 중립 위치에 두고 침상머리를 상승시키면 뇌에서 빠져나가는 정맥혈의 흐름이 좋아져 두개내 정맥혈 용적이 줄어들고, 결과적으로 두개내압을 낮추는 데 도움이 됩니다. 반대로 머리가 낮아지거나 목이 과도하게 굴곡되면 경정맥이 눌리면서 정맥 배액이 방해를 받아 두개내압이 더 상승할 수 있습니다.
혼동 주의! 혈압이 높다고 해서 혈관수축제(vasopressor)를 투여하는 것은 이 상황에서 적절하지 않습니다. 혈관수축제는 오히려 혈압을 더 올려 두개내압 상승을 악화시킬 수 있고, 뇌동맥류 수술 부위의 재출혈 위험도 높일 수 있습니다. 또한 수액 주입량을 무작정 늘리는 것도 뇌부종을 가중시킬 수 있어 주의가 필요합니다.
핵심! 두개내압 상승 환자에서 과탄산혈증(hypercapnia)은 뇌혈관을 확장시켜 뇌혈류량을 늘리고 두개내압을 더 올리므로 피해야 합니다. 따라서 PaCO₂는
25~30 mmHg 범위로 유지하는 것이 권장됩니다. 이는 과호흡(hyperventilation)을 통해 달성할 수 있지만, 지나친 과호흡은 뇌혈관을 과도하게 수축시켜 뇌허혈을 유발할 수 있으므로 주의 깊게 조절해야 합니다.
침상에서 등척성운동(isometric exercise)을 권장하는 것도 적절하지 않습니다. 등척성운동은 복압과 흉곽내압을 상승시키고, 이는 정맥환류를 방해하여 두개내압을 더 높일 수 있습니다. 두개내압 상승이 의심되는 환자에게는 발살바 수기(Valsalva maneuver)를 유발할 수 있는 활동, 즉 대변 시 힘주기, 기침, 등척성운동 등을 피하도록 교육해야 합니다.
두통에 대한 약물 중재로는 아세트아미노펜(acetaminophen)이 우선 고려됩니다.
마약성 진통제는 동공 크기와 의식 상태를 변화시켜 신경학적 상태를 모니터링하는 데 방해가 되므로 두개내압 상승이 의심되는 상황에서는 사용하지 않습니다. 신경학적 악화를 조기에 발견하려면 동공 반사, 의식 수준, 운동 기능 등을 주기적으로 사정해야 하는데, 마약성 진통제는 이러한 사정 지표를 흐릴 수 있습니다.
| 중재 | 적절성 | 근거 |
|---|
| 침상머리 30° 상승 | 적절 | 경정맥 배액 촉진으로 두개내압 감소 |
| 수액 주입량 증량 | 부적절 | 뇌부종 악화 가능성 |
| 등척성운동 권장 | 부적절 | 복압·흉곽내압 상승으로 두개내압 증가 |
| PaCO₂ 25~30 mmHg 유지 | 적절하나 선택적 | 뇌혈관 수축을 통한 두개내압 감소, 과도한 과호흡은 뇌허혈 위험 |
| 혈관수축제 투여 | 부적절 | 혈압 상승으로 재출혈 및 두개내압 악화 위험 |
뇌동맥류 묶음술 후 간호에서 가장 중요한 것은 수술 부위의 재출혈과 뇌혈관연축(cerebral vasospasm)을 예방하면서 두개내압을 안정적으로 유지하는 것입니다. 수술 직후 혈압이 상승하는 것은 뇌압 상승에 대한 보상 반응일 수 있으므로, 혈압을 급격히 낮추기보다는 체위 변경과 같은 비침습적 중재를 먼저 적용하고 신경학적 상태를 면밀히 관찰하는 접근이 우선입니다.