심화 해설
간호 핵심 해설
두부손상 후
두개내압(ICP)이 상승하면, 뇌간의 압박으로 인해
쿠싱 삼중증(Cushing's triad)이라는 생명을 위협하는 징후가 나타납니다. 이는
수축기 혈압 상승, 서맥, 호흡 불규칙의 세 가지 징후로 구성됩니다.
이 문제의 핵심은
맥압(Pulse Pressure)의 증가를 파악하는 것입니다. 맥압은 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이입니다. ICP 상승 시, 수축기 혈압은 상승하지만 이완기 혈압은 크게 변하지 않거나 약간 상승하여, 결과적으로 맥압이 넓어집니다.
정답(⑤ 160/70 mmHg) 근거: 수축기 혈압 160mmHg로 상승했고, 맥압은 160 - 70 = 90mmHg로 매우 넓습니다. 이는 ICP 상승의 전형적인 혈압 패턴입니다.
오답 분석:
- ① 90/60 mmHg, ② 80/50 mmHg: 이는 저혈압 패턴으로, 쇼크(출혈성, 신경원성)를 시사합니다. ICP 상승과 반대되는 소견입니다.
- ③ 120/50 mmHg: 수축기압은 정상이지만 맥압(70mmHg)이 다소 넓습니다. 그러나 수축기 혈압의 뚜렷한 상승이 없어 전형적인 Cushing's triad의 혈압 변화라고 보기 어렵습니다.
- ④ 150/110 mmHg: 이는 혼동 주의! 수축기와 이완기 혈압이 모두 높은 고혈압 패턴입니다. 맥압은 40mmHg로 오히려 좁아, ICP 상승보다는 본태성 고혈압이나 다른 원인의 고혈압을 더 시사합니다.
국시 빈출 포인트
두개내압 상승 시 활력징후 변화를 외울 때는
"고(혈압), 느(린맥), 불(규칙 호흡)"로 암기하세요. 특히 혈압은 '수축기 혈압 상승 + 맥압 증가'라는 점을 꼭 기억해야 합니다. 단순히 '혈압 상승'이 아니라
맥압의 확대가 핵심입니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
두부손상 환자에서 의식수준(GCS) 저하와 함께 혈압 160/70 mmHg, 맥박 52회/분, 호흡이 깊고 불규칙해진다면, 이는 뇌간 압박의 응급 상황입니다.
우선순위 간호 중재:
1. 즉시 의사에게 보고하고, 뇌관류압(CPP)을 유지하기 위한 처방(만니톨, 고장성 식염수 등)을 준비합니다.
2. 환자의 머리를 30도 정도 올려 두개내 정맥 환류를 촉진합니다. (단, 척추 손상이 배제된 경우)
3. 기도 유지 및 산소 공급을 보장합니다. 필요시 기계환기 준비.
4. 불필요한 자극(큰 소리, 격한 신체 활동)을 최소화하여 ICP를 더 상승시키지 않습니다.
5. 지속적인 신경학적 사정(의식수준, 동공 반응, 운동 반응)을 수행합니다.
선배 간호사의 한마디
"의식 나빠지고 혈압은 오르는데 맥박은 느려지면, '쿠싱이다!' 하고 머리에 벨이 울려야 해요. 맥압 체크 잊지 마시고, 서맥이 동반되면 더 확실한 징후예요. 서둘러 보고하고 CPP 관리에 집중하세요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.