60대 뇌출혈 환자가 갑작스러운 심한 두통과 투사성구토로 응급실에 도착했다. 환자는 기면 상태이며, 활력징후… | 마이메르시 MyMerci
인지 / 신경기능장애 : 신경계
문제

60대 뇌출혈 환자가 갑작스러운 심한 두통과 투사성구토로 응급실에 도착했다. 환자는 기면 상태이며, 활력징후는 혈압 180/100 mmHg, 맥박 53회/분이다. ICP는 32 mmHg로 측정되었다. 이 환자에게 가장 우선적인 간호중재는?

해설

• 환자는 뇌출혈 및 두개내압 상승 소견을 보이고 있다.

• ICP 상승(정상: 5∼15 mmHg → 현재30 mmHg)

• 투사성 구토와 의식 저하가 동반되어 기도폐쇄 위험이 가장 크므로, 무엇보다 기도 확보와 산소 공급이 우선이다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 뇌출혈과 두개내압(ICP) 상승 환자의 우선순위 간호중재를 묻는 문제입니다. 환자의 상태는 매우 위중합니다.

정답인 "기도를 확보하고 산소를 공급한다(5번)"는 ABC(기도, 호흡, 순환) 원칙에 따라 가장 기본적이고 즉각적인 생명 유지 중재입니다. 환자는 투사성 구토와 기면 상태로, 구토물에 의한 기도폐쇄와 흡인성 폐렴의 위험이 매우 높습니다. 또한, 두개내압 상승으로 인한 뇌 조직의 허혈을 예방하기 위해 적절한 산소 공급은 필수적입니다.

오답 분석:
  • 1번 (수액을 빠르게 공급한다): 두개내압 상승 환자에게 과도한 수액 공급은 뇌부종을 악화시킬 수 있어 금기입니다. 수액 공급은 신중하게 조절되어야 합니다.
  • 2번 (환자를 앙와위로 눕힌다): 두개내압 상승 환자는 일반적으로 혼동 주의! 상체를 30도 정도 올린 반좌위를 취해 뇌정맥 환류를 촉진하고 ICP를 낮추는 자세가 권장됩니다. 완전한 앙와위는 ICP를 더 상승시킬 수 있습니다.
  • 3번 (소변 배설량을 측정한다): 신기능 모니터링은 중요하지만, 현재와 같은 급성 위기 상황에서의 최우선 중재는 아닙니다.
  • 4번 (사지 운동능력을 사정한다): 신경학적 사정은 중요하지만, 환자의 생명을 위협하는 즉각적인 위험(기도폐쇄)을 해결한 후에 시행해야 할 중재입니다.
국시 빈출 포인트
  • ABC 원칙은 절대적: 의식이 저하된 모든 환자에서 첫 번째로 확인하고 중재해야 할 것은 기도(Airway)와 호흡(Breathing)입니다.
  • ICP 상승 환자의 자세: 반좌위(30-45도)를 기억하세요. 앙와위는 오히려 해로울 수 있습니다.
  • 투사성 구토: 두개내압 급격한 상승의 징후이며, 기도 관리의 중요성을 강력히 시사합니다.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 실제 임상에서 이런 환자를 맞이한다면, 다음과 같은 단계로 접근합니다.
1. 즉각적인 기도 관리: 구강 흡인을 통해 기도를 청결히 하고, 필요시 기관내관 삽입을 준비합니다. 혼동 주의! 목을 과도하게 구부리거나 돌리는 것은 경정맥 환류를 방해해 ICP를 더 올릴 수 있으므로, 중립 자세를 유지하며 기도를 관리합니다.
2. 산소 공급과 활력징후 및 ICP 모니터링: 고농도 산소를 공급하여 뇌 조직의 산소화를 유지합니다. 혈압이 매우 높지만(180/100 mmHg), 이는 ICP 상승에 대한 Cushing 반사의 일부일 수 있습니다. 맥박이 느린 것(53회/분)도 같은 기전입니다. ICP 수치(32 mmHg)를 지속적으로 관찰합니다.
3. 의사의 처방에 따른 약물 투여: 뇌부종 감소를 위한 삼투성 이뇨제(만니톨), ICP 조절을 위한 진정제, 필요시 항고혈압제 투여를 준비합니다.

선배 간호사의 한마디 "의식이 나쁜 환자 옆에서는 절대 혼자 있지 마세요. 구토가 또 발생할 수 있고, 갑자기 호흡 상태가 악화될 수 있어요. 항상 흡인기를 준비해두고, 기도 확보가 모든 치료의 시작점이에요. ICP 수치에만 집중하다가 기도가 막히는 걸 놓치면 안 되죠."

핵심 개념

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