체액-전해질 불균형, 산-염기 불균형

3일간의 심한 구토로 응급실에 내원한 환자에게 나타날 수 있는 신체적 변화로 옳은 것은?

1 체온 상승 ✓ 정답
2 요흔성 부종
3 경정맥 팽창
4 연동운동 상승
5 중심정맥압 상승

해설

심한 구토에 의한 탈수증상이 발생한다. 탈수 시 증상으로는 갈증, 체중감소, 발열, 구강건조, 빠른맥박, 기립저혈압, 연동운동 저하, 장음감소, 피부건조 등이 있다. 나머지 보기는 체액과다 시의 증상이다.

같은 주제 다음 문제교통사고 후 응급실에 도착한 환자가 심한 불안 반응을 보이며 손발이 따끔거리는 느낌을 호소하였다. ABGA 검사 결과 pH 7.55, PaCO2 30 mmHg, …이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

심한 구토가 3일간 지속되면 위장관을 통해 수분과 전해질이 빠져나가면서 세포외액량이 줄어드는 저혈량(hypovolemia) 상태가 된다. 구토의 임상적 결과로 가장 먼저 교정해야 할 문제가 탈수와 전해질 불균형이라는 점은 구토 환자 관리의 기본 원칙이다 ^[3].

저혈량이 발생하면 순환 혈액량이 감소하므로 신체는 이를 보상하기 위해 교감신경계를 활성화한다. 말초혈관이 수축하고 심박수가 올라가지만, 혈관 내 용적 자체가 부족하기 때문에 중심정맥압(CVP)은 오히려 감소한다. 경정맥압(jugular venous pressure)을 육안으로 확인하거나 하대정맥(inferior vena cava)을 초음파로 평가했을 때 중심정맥압이 낮아지는 소견은 저혈량을 시사하는 신체검사 지표다 ^[2]. 따라서 경정맥 팽창과 중심정맥압 상승은 체액이 과다할 때 나타나는 소견으로, 이 환자에게 기대되는 변화가 아니다.

체액이 부족하면 장으로 가는 혈류도 줄어들어 위장관 운동은 저하된다. 연동운동이 항진되는 것이 아니라 오히려 감소하고 장음도 줄어드는 방향으로 나타난다. 요흔성 부종 역시 간질액이 늘어나는 체액과다 상태에서 관찰되는 징후이므로 저혈량 환자에게는 해당하지 않는다.

핵심! 저혈량 환자에게서 체온이 상승하는 이유는 피부로 가는 혈류가 줄어 열 발산이 감소하기 때문이다. 탈수로 인한 발열은 감염에 의한 발열과 구분해서 이해해야 한다. 저혈량의 신체검사 소견으로는 기립성 저혈압, 기립 시 심박수가 분당 30회 이상 증가하거나 심한 어지럼증, 겨드랑이와 구강점막의 건조 등이 있다 ^[2]. 다만 임상적 징후는 비교적 늦게 나타나는 경우가 많아, 초기에는 혈역학 변수를 연속적으로 관찰하는 것이 진단에 도움이 된다 ^[1].

구분	저혈량(탈수)	체액과다
체온	발열 가능(열 발산 감소)	대개 정상
경정맥압	감소	팽창
중심정맥압	감소	상승
장 연동운동	저하(장음 감소)	정상 또는 변화 없음
부종	없음	요흔성 부종
피부·점막	건조(겨드랑이, 구강점막)	축축하거나 부종 동반

저혈량 여부를 평가할 때는 단일 지표보다 여러 소견을 함께 해석해야 한다. 기립성 활력징후 변화, 점막 건조, 경정맥압 감소 같은 소견을 조합해 판단하고, 필요하면 수액 부하 검사(fluid challenge)로 저혈량 여부를 진단하면서 동시에 수액 용량을 적정할 수 있다 ^[1].

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Recognizing hypovolaemia.일반논문Webb AR (2001)
[2]
The Physical Examination to Assess for Anemia and Hypovolemia.일반논문Napolitano JD (2022) · DOI: 10.1016/j.mcna.2021.12.004
[3]
[Vomiting].일반논문Kim GH, Jung KW (2017) · DOI: 10.4166/kjg.2017.70.6.283

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