72세 남자가 4일 전부터 점차 심해지는 복부팽만과 복통으로 병원에 왔다. 최근 3개월 동안 변의 굵기가 가늘어지고 배변 횟수가 줄었으며 체중이 5 kg 감소했다고 한다. 이틀 전부터는 대변을 보지 못했고 소량 나오던 방귀도 오늘부터 나오지 않는다. 복부 수술을 받은 적은 없다. 혈압은 132/78 mmHg, 맥박은 88회/분, 호흡수는 17회/분, 체온은 36.6℃이다. 복부는 전체적으로 팽만되어 있고 좌하복부에 압통이 있으나 반발통은 없다. 장음은 간헐적으로 높고 금속성으로 들린다. 검사소견은 다음과 같다. 복부 단순 X선에서 대장이 전반적으로 확장되어 있으며 골반강의 원위부 장내 가스는 거의 관찰되지 않는다. 가장 가능성이 높은 진단은?
배변 습관 변화와 체중 감소가 선행된 고령 환자에서 복부팽만이 진행하고 대변과 가스 배출이 중단되었습니다. 장음이 높고 금속성으로 들리며, X선에서 대장 확장과 원위부 장내 가스 감소가 관찰되므로 물리적인 폐색에 의한 기계적 장폐색에 합당합니다. 임상적으로는 대장 종양에 의한 폐색 가능성을 고려할 수 있습니다.
핵심 해설
이 환자는 최근 수개월 동안 변의 굵기가 가늘어지고 배변 횟수가 감소했으며 체중 감소와 빈혈이 동반되어 있습니다. 이러한 병력은 대장 내강을 점차 좁히는 병변의 가능성을 시사합니다.
이후 복부팽만과 복통이 진행하고 대변 및 가스 배출이 중단되었으며, 장음이 간헐적으로 높고 금속성으로 들립니다. 이는 장 내용물을 폐색 부위 너머로 이동시키기 위해 폐색 근위부 장관의 연동운동이 증가하는 기계적 장폐색에서 나타날 수 있습니다.
복부 X선에서도 대장이 확장되어 있는 반면 원위부 대장 및 직장 내 가스가 감소되어 있어 특정 부위의 물리적인 폐색을 뒷받침합니다.
반면 마비성 장폐색에서는 장운동 자체가 전반적으로 저하되므로 장음이 감소하거나 소실되고, 소장과 대장이 광범위하게 팽창하면서 직장까지 가스가 관찰될 수 있습니다.
따라서 이 환자에서 가장 가능성이 높은 진단은 기계적 장폐색이며, 임상적으로는 대장 종양에 의한 폐색 가능성을 추가로 평가해야 합니다.
정답 근거
• 수개월간 지속된 배변 습관 변화
• 체중 감소
• 빈혈
• 점차 진행하는 복부팽만
• 대변 및 가스 배출 중단
• 높고 금속성인 장음
• X선에서 대장 확장
• 원위부 대장 및 직장 내 가스 감소
→ 장관의 물리적 폐색
→ 기계적 장폐색
장염전 — 장과 그 장간막이 회전하여 장폐색과 혈관 협착을 일으키는 상태. 소장, S상 결장, 횡행결장에서 발생할 수 있으며 외과적 응급 상황이다.
비커 모양 (Bird's beak sign) — 조영제를 이용한 방사선 검사(CT 또는 바륨 조영술)에서 장염전 부위의 근위부 확장된 장과 원위부 정상 장 사이에 급격히 좁아지는 모양을 묘사하는 용어. 회전된 장의 급격한 협착을 나타낸다.
회전 소견 (Whirl sign) — 복부 CT에서 장간막 혈관과 지방 조직이 회전된 장간막의 축을 중심으로 소용돌이치듯 비치는 소견. 장염전을 시사하는 매우 특이적인 소견이다.
장폐색 (Intestinal Obstruction) — 장 내용물의 정상적인 진행이 방해받는 상태. 기계적 원인(유착, 탈장, 종양, 염전 등)과 기능적 원인(마비성 장폐색)으로 나눌 수 있다. 복통, 구토, 복부 팽만, 배변/배기 정지가 특징적이다.
공기-액체 수준 (Air-fluid level) — 단순 복부 촬영(서있는 자세 또는 측와위)에서 장관 내 가스와 액체가 수평면을 이루어 보이는 소견. 장폐색이나 장 마비 시 확장된 장관에서 관찰된다.
