57세 남자가 건강검진에서 혈소판 감소가 확인되어 내원하였다. 15년 전 만성 C형간염을 진단받았으며 항바이러스 치료 후 바이러스는 검출되지 않았으나 간경변증으로 정기적으로 추적 관찰 중이다. 토혈이나 흑색변을 경험한 적은 없다. 혈압 124/76 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.6℃이다. 의식은 명료하다. 복부에서 비장이 왼쪽 갈비뼈 아래로 촉지되며 복수는 확인되지 않는다. 상부위장관내시경에서 하부 식도에 굵고 구불구불하게 돌출된 정맥류가 여러 개 관찰되었으며, 일부 정맥류 표면에 적색징후(red wale mark)가 확인되었다. 활동성 출혈은 관찰되지 않았다. 이 환자에서 식도정맥류 출혈을 예방하기 위한 치료로 가장 적절한 것은?
[혈액검사]
• 혈색소 13.2 g/dL (참고치: 13~17 g/dL)
• 백혈구 4,300/mm³ (참고치: 4,000~10,000/mm³)
• 혈소판 74,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000/mm³)
[혈액화학검사]
• 총빌리루빈 1.6 mg/dL (참고치: 0.2~1.2 mg/dL)
• 알부민 3.1 g/dL (참고치: 3.5~5.2 g/dL)
• AST 46 U/L (참고치: <40 U/L)
• ALT 32 U/L (참고치: <40 U/L)
1옥트레오타이드
2내시경정맥류결찰술✓ 정답
3시아노아크릴레이트 주사
4테를리프레신
5판토프라졸
해설
간경변증 환자의 내시경에서 출혈 위험이 높은 식도정맥류가 확인되었으나 현재 활동성 출혈은 없습니다.
이러한 식도정맥류의 일차 출혈 예방에는 비선택적 β차단제 또는 내시경정맥류결찰술(EVL)을 사용할 수 있습니다. 제시된 선지 중에서는 EVL이 가장 적절합니다.
구분
식도·위정맥류 출혈
원인
간경변증 → 문맥고혈압 → 식도·위정맥류 형성 및 출혈
임상양상
갑작스러운 대량 토혈 ± 흑색변, 심하면 빈맥·저혈압·쇼크
출혈 위험인자
높은 문맥압, 큰 정맥류, red wale sign/cherry-red spot, 진행된 간질환
핵심 해설
이 환자는 간경변증과 비장비대, 혈소판 감소가 있어 문맥고혈압이 있음을 알 수 있습니다.
토혈이나 흑색변의 과거력이 없고 현재 활동성 출혈도 없으므로 급성 정맥류 출혈 치료가 아니라 식도정맥류의 첫 출혈을 예방하는 상황입니다.
내시경에서는 굵게 확장된 식도정맥류와 적색징후가 관찰되어 출혈 위험이 높습니다. 이러한 고위험 식도정맥류의 일차 예방에는 카르베딜롤, 프로프라놀롤 등의 비선택적 β차단제 또는 내시경정맥류결찰술(EVL)을 사용할 수 있습니다.
제시된 선지 중에서는 EVL이 적절합니다.
테를리프레신과 옥트레오타이드는 급성 정맥류 출혈에서 사용하는 혈관작용 약물이며, 시아노아크릴레이트 주사는 주로 위바닥정맥류 출혈의 내시경 치료에 사용합니다.
정답 근거
• 간경변증
• 비장비대 및 혈소판 감소 → 문맥고혈압
• 토혈·흑색변 과거력 없음
• 활동성 출혈 없음
• 굵은 식도정맥류 + 적색징후
→ 고위험 식도정맥류의 일차 출혈 예방
→ 내시경정맥류결찰술(EVL)
간경변증 — 간경변증(Cirrhosis)은 만성 간 손상의 종착점으로, 간 섬유화와 재생결절 형성이 특징입니다. 문맥압항진증(Portal Hypertension) 및 그 합병증(정맥류, 복수, 간성뇌병증)의 주요 원인입니다.
정맥류 — 정맥류(Varicies)는 문맥압항진증으로 인해 문맥계와 전신정맥계 사이에 형성되는 병적인 측부 혈관입니다. 식도나 위에 위치하며 파열 시 생명을 위협하는 대출혈(Massive Bleeding)을 일으킬 수 있습니다.
비선택적 베타차단제 — 비선택적 베타차단제(Non-selective Beta Blocker, NSBB) (예: Propranolol, Nadolol)는 β1 및 β2 수용체를 모두 차단하여 심박출량 감소(β1)와 내장 혈관 수축(β2)을 동시에 유발하여 문맥압을 효과적으로 낮춥니다. 정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방의 주된 약물 치료입니다.
1차 예방 — 1차 예방(Primary Prophylaxis)은 특정 합병증(여기서는 정맥류 출혈)이 한 번도 발생한 적 없는 고위험 환자에게 이를 예방하기 위해 시행하는 치료를 의미합니다. 이 증례의 핵심 개념입니다.
문맥압항진증 — 문맥압항진증(Portal Hypertension)은 문맥압이 정상 상한(5 mmHg)을 초과하여 >10 mmHg 이상이 된 상태입니다. 간경변증에서 가장 흔하며, 정맥류, 복수(Ascites), 비장비대(Splenomegaly)를 유발합니다.