68세 여자가 우측 눈의 급격한 시력 저하와 안압 상승을 주소로 응급실에 내원했다. 안압 45mmHg, 각막 부종이 관찰된다. 세극등검사는 아래와 같다. 진단은?

성숙 백내장의 팽창으로 전방이 얕아지고 전방각이 폐쇄되면 수정체 팽창 녹내장(phacomorphic glaucoma)이 발생한다. 응급 백내장 수술이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 성숙 백내장(Mature cataract)이 있는 고령 여성에서 급격한 시력 저하와 안압 상승(45mmHg)이 발생했습니다. 세극등검사에서 핵심 소견은 "수정체가 팽대되어 전방 얕아짐"과 "전방각 폐쇄"입니다. 이는 성숙 백내장의 수정체가 부풀어올라(팽창) 홍채를 앞으로 밀어내고, 이로 인해 방수(房水)의 배출 경로인 섬유주(Trabecular meshwork)가 막히면서 발생하는 수정체 팽창 녹내장(Phacomorphic Glaucoma)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 수정체 팽창 녹내장은 감별 포인트! 급성 폐쇄각 녹내장(Acute angle-closure glaucoma)과 임상 양상(급성 안압 상승, 통증, 시력 저하)이 매우 유사하지만, 기본 원인이 다릅니다. 급성 폐쇄각 녹내장은 홍채 자체의 해부학적 요인(전방각이 좁음)이 주원인인 반면, 수정체 팽창 녹내장은 성숙 백내장이라는 2차적 원인이 있어 홍채-수정체 격막(Iridolenticular diaphragm)을 앞으로 밀어내어 각막과 홍채 사이의 공간을 막습니다. 따라서 치료도 다릅니다. 수정체 팽창 녹내장의 근본적 치료는 팽창한 수정체를 제거하는 백내장 수술입니다.

오답 분석:
② 수정체 용해 녹내장(Phacolytic Glaucoma): 성숙 또는 과숙 백내장에서 수정체 단백질이 누출되어 대식세포가 포식하고, 이들이 섬유주를 막아 발생합니다. 안압 상승은 있지만, 세극등검사에서 "Pathognomonic! 방수 내에 떠다니는 수정체 단백질과 대식세포"가 관찰되며, 수정체 팽창 소견은 없습니다.
③ 급성 폐쇄각 녹내장: 문제에서 "성숙 백내장, 수정체 팽대"라는 명확한 2차 원인이 제시되었으므로, 이를 원인으로 삼는 수정체 팽창 녹내장이 더 정확한 진단입니다. 폐쇄각 녹내장은 원발성 질환입니다.
④ 악성 녹내장(Malignant Glaucoma): 녹내장 수술 후 발생하는 합병증으로, 방수가 유리체강(Vitreous cavity)으로 돌아가 전방이 얕아지는 상태입니다. 수술력이 없는 초발 환자에게는 해당되지 않습니다.
⑤ 포도막염(Uveitis): 안압 상승을 동반할 수 있지만(포도막염성 녹내장), 통증, 충혈, 동공 축소, 전방 내 염증 세포(flare and cells)가 주 소견이며, 수정체 팽창은 동반되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 68세 여성, 급격한 우안 시력 저하 및 안압 상승. 과거력: 성숙 백내장(추정). 신체검진: 안압 45mmHg, 각막 부종. 세극등검사: 성숙 백내장, 수정체 팽대, 전방 얕아짐, 전방각 폐쇄.

진단적 접근: 1) 안압 측정(Tonometry) -> 2) 세극등 현미경 검사(Slit-lamp examination, 전방각 평가 포함) -> 3) 시신경 유두 검경(Optic disc examination). 본 증례에서는 세극등검사에서 이미 진단에 결정적인 소견(수정체 팽대, 전방각 폐쇄)이 확인되었습니다.

치료 계획: 응급 백내장 수술이 근본 치료입니다. 수술 전 급성 안압 상승을 조절하기 위해 국소 베타 차단제, 알파 작용제, 탄산탈수효소 억제제(국소/전신) 및 삼투압 이뇨제(만니톨 등)를 사용할 수 있습니다. 수정체를 제거하면 전방각이 열리고 안압이 정상화됩니다.

주의사항: 급성 안압 상승은 시신경에 돌이킬 수 없는 손상을 빠르게 초래할 수 있으므로, 응급 처치와 함께 수술 계획을 서둘러야 합니다. 포도막염이나 감염을 감별하기 위해 전방의 염증 소견을 주의 깊게 관찰해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "급성 안압 상승 환자를 보면 '원인이 뭐지?'를 꼭 생각하세요. 젊은 환자면 원발성 폐쇄각, 고령에 백내장이 있으면 수정체 팽창 녹내장을 먼저 의심해요. 세극등검사에서 '수정체 팽대'라는 키워드가 나오면 거의 확정판이에요!"