52세 여자가 1년간 지속되는 우측 눈물흘림을 주소로 내원했다. 눈물길 관류검사에서 우측에 저항감이 있고 역류가 관찰된다. 눈물길 내시경은 아래와 같다. 진단은?

관류검사 역류와 비루관 하부 막성 폐쇄는 하부 비루관 폐쇄(distal nasolacrimal duct obstruction)를 시사한다. 누낭비강문합술(DCR)이 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1년간 지속되는 눈물흘림(Epiphora)을 주소로 내원했고, 검사에서 두 가지 핵심 소견이 나왔습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis):
1. Pathognomonic! 눈물길 관류검사(Jones Test)에서 저항감과 역류가 관찰되었습니다. 이는 눈물 배출 경로에 완전 폐쇄(Complete obstruction)가 있음을 의미하는 매우 중요한 소견입니다.
2. 눈물길 내시경(Dacryoendoscopy)에서 비루관 하부에 막성 폐쇄가 확인되었습니다. 이는 폐쇄의 정확한 위치를 직접적으로 보여주는 확진 소견입니다.
따라서, 이 두 가지 소견을 종합하면 진단은 하부 비루관 폐쇄(Distal Nasolacrimal Duct Obstruction)입니다.

정답 근거 및 해부학 (Rationale & Anatomy):
눈물 배출 경로는 다음과 같습니다: 눈물점(Punctum) → 눈물소관(Canaliculi) → 눈물주머니(Lacrimal Sac) → 비루관(Nasolacrimal Duct) → 하비도(하비갑개 아래).
핵심! "비루관 하부"는 비루관이 코 안으로 열리는 최종 부분, 즉 비루관-비강 개구부(NLD orifice) 근처를 의미합니다. 이곳의 막성 폐쇄는 가장 흔한 원발성 폐쇄성 누도염(Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction, PANDO)의 형태입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 누소관 폐쇄(Canalicular Obstruction): 눈물소관의 폐쇄입니다. 관류검사 시 탐침이 눈물소관까지는 들어가지만 더 이상 진행되지 않거나, 내시경으로 눈물소관 내 폐쇄가 보입니다. 문제에서는 "비루관 하부"에 폐쇄가 있다고 명시했으므로 틀립니다.
② 상부 비루관 폐쇄(Proximal NLD Obstruction): 눈물주머니와 비루관이 만나는 부분의 폐쇄입니다. 내시경 소견과 불일치합니다.
④ 만성 누낭염(Chronic Dacryocystitis): 눈물주머니의 감염/염증입니다. 폐쇄의 결과로 발생할 수 있지만, 진단 자체는 아닙니다. 환자에게 발적, 압통, 농성 분비물 등의 감염 증상이 기술되지 않았습니다.
⑤ 누낭 종양(Lacrimal Sac Tumor): 매우 드물며, 내시경에서 "막성"이 아닌 종괴성 병변이 관찰될 것입니다. 또한 무통성 출혈이나 덩어리가 만져지는 등 다른 증상이 동반됩니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
하부 비루관 폐쇄의 확진 후 표준 치료는 누낭비강문합술(Dacryocystorhinostomy, DCR)입니다. 이 수술은 막힌 비루관을 우회하여 눈물주머니와 비강을 직접 연결해주어 눈물 배출 경로를 재건합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 52세 여성, 만성적(1년)인 우측 눈물흘림. 통증, 발적, 분비물 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 1차 검사: 눈물길 관류검사(Jones Test) - 폐쇄 유무 및 위치 추정.
2. 확진 및 국소화 검사: 눈물길 내시경(Dacryoendoscopy) - 폐쇄의 정확한 위치와 형태(막성, 협착, 종괴)를 직접 시각화.
3. 영상의학 검사: 필요 시 CT-Dacryocystography - 해부학적 구조와 주변 조직과의 관계 평가(종양 의심 시).
치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 내시경적 누낭비강문합술(Endoscopic DCR) 또는 외과적 DCR.
- 수술 목적: 새로운 배출로(안와-비강)를 만들어 눈물이 코로 직접 배출되도록 함.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 감염(급성 누낭염)이 동반된 경우, 먼저 항생제로 감염을 조절한 후 수술을 시행해야 합니다.
- 수술 전 반드시 내시경으로 비강 내 상태(비중격 만곡증, 비용종 등)를 확인하여 수술 경로를 계획해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "눈물길 질환에서 '관류검사 역류'는 완전 폐쇄를 의미하는 키워드예요. '내시경 소견'이 주어지면 그대로 진단명을 고르면 됩니다. '비루관 하부 막성 폐쇄'는 그 자체가 하부 비루관 폐쇄에 대한 병리학적 기술이니까요. 감별에서 '누소관'과 '비루관'의 해부학적 위치 구분이 핵심!"