41세 남성이 경찰에 의해 응급실로 이송되었다. 환자는 백화점에서 "폭탄이 있다"고 소리치며 소동을 일으켰다. 매우 흥분되어 있으며, 공격적이다. 말이 빠르고 산만하다. 과거 양극성 장애로 치료받았으나 최근 약물 복용을 중단했다. 수면은 하루 2시간 정도만 잔다. 위 환자에게 가장 우선적으로 투여해야 할 약물 조합은?
1Lithium 경구
2Haloperidol + Lorazepam 근주✓ 정답
3Valproic acid 경구
4Clozapine 경구
5Fluoxetine 경구
해설
급성 조증 흥분 상태로 즉각적인 진정이 필요하다. 항정신병약물(Haloperidol)과 benzodiazepine(Lorazepam)의 병합 근주가 가장 빠르고 효과적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 양극성 장애(Bipolar Disorder) 과거력이 있고, 최근 약물 복용을 중단한 후 나타난 급성 조증(Acute Mania) 상태입니다. 핵심 증상은 과도한 흥분, 공격성, 산만한 사고, 수면 감소(하루 2시간)입니다. 이는 조증 삽화(Manic Episode)의 전형적인 모습입니다.
정답 근거 및 기전: 급성 조증 흥분 상태에서 가장 중요한 치료 목표는 즉각적인 진정과 공격성/흥분 상태의 조절입니다. Haloperidol (전형적 항정신병약물)은 도파민 D2 수용체 차단을 통해 정신증적 증상과 흥분을 빠르게 억제합니다. Lorazepam (벤조디아제핀)은 GABA 수용체를 통해 신속한 진정, 항불안, 근이완 효과를 제공합니다. 두 약물을 근육주사(근주)로 병용 투여하는 것이 가장 빠르게 효과를 발휘하여 환자와 주변의 안전을 확보할 수 있는 1차 선택지입니다.
오답 분석:
① 감별 포인트! Lithium(리튬)은 양극성 장애의 유지 치료 및 예방에 효과적인 기분 안정제지만, 혈중 농도가 치료 범위에 도달하는 데 시간이 걸려 급성 흥분 상태의 초기 치료에는 부적합합니다.
③ Valproic acid(발프로산) 역시 기분 안정제로 급성 조증 치료에 사용될 수 있지만, 정맥주사나 근주 제형이 없어 효과 발현이 상대적으로 느립니다. 경구 투여는 협조가 안 되는 환자에게 불가능할 수 있습니다.
④ 감별 포인트! Clozapine(클로자핀)은 조현병(Schizophrenia)의 치료 저항성 경우에 사용되는 비전형 항정신병약물입니다. 양극성 장애의 급성 조증에 1차 선택이 아니며, 심각한 부작용(무과립구증) 위험으로 초기 투여 전 혈액 검사가 필요합니다.
⑤ Fluoxetine(플루옥세틴)은 SSRI 계열 항우울제입니다. 양극성 장애 환자에게 단독 투여 시 조증을 유발하거나 악화시킬 위험이 매우 높아 이 경우 절대 금기입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 41세 남성, 급성 흥분/공격 상태. 과거력: 양극성 장애 (약물 복용 중단). 신체검진: 말이 빠르고 산만, 수면 박탈 상태.
진단적 접근: 1) 정신 상태 검사(MSE)로 조증 증상 평가. 2) 약물/알코올 남용 배제를 위한 약물 스크리닝. 3) 신체적 원인(갑상선 기능 항진증, 뇌질환 등) 배제를 위한 기본 검사.
치료 계획: 1) Haloperidol 5-10mg + Lorazepam 2-4mg 근육주사로 즉각 진정. 2) 안전한 환경(격리실) 유지. 3) 진정 후 장기적인 기분 안정제(리튬 또는 발프로산) 치료 재개 계획 수립.
주의사항: Haloperidol 사용 시 추체외로 증후군(EPS) 모니터링. Lorazepam은 호흡 억제 가능성이 있으므로 주의. 환자가 협조하지 않을 경우, 환자의 권리와 안전을 고려한 최소한의 억제 원칙을 준수해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "응급실에서 '흥분하고 공격적인 환자'를 보면, 먼저 ABC(기도, 호흡, 순환)를 확인하고, 신체적 원인(예: 저혈당, 감염)을 배제하는 게 우선이에요. 하지만 이렇게 명확한 정신과 과거력과 증상이 있으면, 안전 확보와 증상 조절이 최우선입니다. '가장 우선적으로'라는 말에 주목하세요. 리튬 같은 장기 약물은 진정 후에 천천히 시작하면 됩니다."
양극성 장애 조증 삽화 (Bipolar Disorder, Manic Episode) — 기분, 에너지, 활동 수준이 비정상적으로 고양되는 기간이 지속되는 상태. 과도한 흥분, 과대망상, 수면 필요 감소, 산만함, 무분별한 행동(과소비 등)이 특징입니다.
Haloperidol (할로페리돌) — 전형적(1세대) 항정신병약물. 도파민 D2 수용체 차단을 주요 기전으로 하여 정신증적 증상과 흥분, 공격성을 빠르게 조절합니다. 급성기 근육주사 투여가 가능합니다.
Lorazepam (로라제팜) — 벤조디아제핀 계열 약물. GABA-A 수용체에 작용하여 빠른 진정, 항불안, 항경련, 근이완 효과를 냅니다. 근육주사 제형이 있어 응급 상황에서 유용합니다.
기분 안정제 (Mood Stabilizer) — 양극성 장애의 급성 삽화 치료 및 재발 방지를 위한 약물. 리튬, 발프로산, 카바마제핀 등이 포함됩니다. 리튬은 급성 조증 치료에도 사용되지만, 효과 발현이 느린 편입니다.
급성 흥분 상태 (Acute Agitation) — 불안, 초조, 공격성, 운동 항진 등을 보이는 응급 정신의학 상태. 환자와 주변의 안전을 위협할 수 있어 신속한 진정이 필요합니다. 약물적 접근(항정신병약물 +/- 벤조디아제핀)과 비약물적 접근(탈감작 기법)을 병행합니다.