28세 남성이 새벽 2시에 “지금 당장 죽고 싶다”며 119를 통해 응급실로 이송되었다. 최근 연인과 이별한 이후 3주간 우울감, 불면, 식욕 저하를 보였으며, 오늘은 술을 마신 뒤 다량의 수면제를 복용하려다 친구의 신고로 병원에 왔다. 환자는 “이미 다 준비해 두었고, 오늘 아니면 기회가 없다”고 말한다. 과거 2년 전 자해로 응급실 방문한 병력이 있다. 현재 의식은 명료하나, 자살 의지를 반복적으로 표현한다. 다음 중 가장 적절한 조치는 무엇인가?
1외래 추적 관찰
2보호자 동의 후 귀가 조치
3항우울제 처방 후 귀가
4정신과 폐쇄병동 입원✓ 정답
5진정제 단회 투여 후 경과 관찰
해설
구체적 계획, 수단 확보, 과거 자해력, 현재 강한 자살 의지가 있으므로 고위험군으로 즉각 입원이 필요합니다.
Case Analysis
자살 위험도 평가에서 가장 중요한 요소는 구체적 계획, 수단 확보 여부, 과거 자살 시도력, 현재 의지의 강도입니다. 이 환자는 수면제를 준비해 두었고, “오늘 아니면 기회가 없다”고 말하며 자살 의지가 확고합니다. 과거 자해 병력도 존재합니다. 이는 고위험군에 해당하며, 보호자 동의 여부와 무관하게 안전 확보를 위해 입원이 필요합니다. 외래 추적이나 약물 처방 후 귀가는 부적절합니다.
Profs' note
구체적 계획 + 수단 준비 + 과거 자해력 + 강한 현재 의지 = 고위험군입니다.
국시에서는 “계획이 있는가?”, “수단을 확보했는가?”, “과거 시도력이 있는가?” 세 가지를 반드시 확인합니다. 이 중 두 가지 이상이면 고위험군으로 판단합니다.
Management
즉시 안전 확보 후 정신과 전문의 평가를 시행합니다. 필요 시 보호입원 또는 응급입원을 고려합니다.
Critical Warning
환자가 “이제 괜찮다”고 말하더라도 위험도 평가 요소가 충족되면 귀가시키면 안 됩니다. 초기 개입이 생명을 좌우할 수 있습니다.
PHQ-9 — Patient Health Questionnaire-9의 약자로, 9개 문항으로 구성된 우울증 선별 및 중증도 평가 도구입니다. 점수 범위는 0-27점이며, 20점 이상은 중증 우울증을 시사합니다.
Major Depressive Disorder — 주요우울장애. DSM-5 진단 기준에 따라 최소 2주 동안 지속되는 우울한 기분 또는 흥미 상실 증상과 함께 여러 신체적/인지적 증상(수면, 식욕, 피로, 죄책감, 자살 사고 등)이 동반되어 기능 저하를 일으키는 질환입니다.
Suicide Precautions — 자살 예방 관찰. 고위험 정신과 환자에게 적용되는 안전 프로토콜로, 환자를 항상 가시 범위 내에서 1:1로 관찰하며, 병실 환경에서 잠재적 자해 수단(날카로운 물건, 벨트 등)을 제거하는 것을 포함합니다.
SAD PERSONS Scale — 자살 위험도를 빠르게 평가하기 위한 스크리닝 도구입니다. 성별(Sex), 나이(Age), 우울증(Depression) 등 10가지 항목에 각 1점을 부여해 점수를 합산합니다. 높은 점수일수록 입원 필요성이 높아집니다.
정신건강증진법 — 정신질환자의 권리 보호와 치료를 규정한 한국 법률입니다. 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 환자에 대하여 보호의무자의 동의와 전문의 2인의 진단을 통해 최대 72시간의 보호입원을 가능하게 합니다.