정신과적 응급

(1) 순서를 정해 둔다

정신과 응급에서도 안전 확보가 언제나 먼저다.

환자와 주변 사람의 신체 안전을 함께 본다.

그다음 생명을 위협하는 신체 문제를 확인한다.

활력징후와 혈당, 산소포화도를 빠뜨리지 않는다.

그 뒤에 정신과적 평가로 넘어간다.

이 순서를 지키지 않으면 신체 원인을 놓친다.

① 기질적 원인을 먼저 지운다

갑자기 이상해졌다면 섬망을 가장 먼저 생각한다.

의식이 흐려졌다 맑아지기를 되풀이하는지 본다.

환시가 두드러지면 기질적 원인 쪽으로 기운다.

저혈당과 저산소증은 곧바로 확인할 수 있다.

머리 외상과 감염, 약물 중독도 함께 본다.

섬망의 자세한 내용은 part20 신경인지장애에 있다.

② 면담을 안전하게 한다

출입구를 등지지 않고 나갈 길을 확보하고 앉는다.

환자와 문 사이를 가로막지 않는다.

위험할 수 있는 물건을 미리 치운다.

혼자 면담하지 않고 도움을 부를 수 있게 해 둔다.

차분하고 낮은 목소리로 말한다.

맞서 겨루지 않고 선택지를 주는 방식으로 말한다.

③ 무엇을 평가하는가

자기를 해칠 위험을 먼저 확인한다.

남을 해칠 위험도 반드시 함께 본다.

스스로 돌볼 수 있는 상태인지 확인한다.

이 셋이 입원을 결정하는 축이 된다.

병식과 치료 의지도 함께 확인한다.

가족과 주변의 지지 체계를 파악한다.

(2) 응급 상황 정리

(1) 어떻게 묻는가

자살 생각은 돌려 묻지 말고 직접 묻는다.

물어본다고 그 생각이 생기지는 않는다.

오히려 물어봐 주는 것이 안도를 준다.

죽고 싶은 생각이 든 적이 있는지부터 시작한다.

구체적인 계획이 있는지 이어서 확인한다.

그 수단에 지금 닿을 수 있는지도 묻는다.

① 무엇이 위험을 높이는가

과거 자살 시도가 가장 강한 위험 요인이다.

정신질환, 특히 우울과 물질사용장애가 위험을 올린다.

술은 충동을 억제하는 힘을 떨어뜨린다.

혼자 지내거나 최근 상실을 겪었으면 위험이 커진다.

만성 통증과 중한 신체 질환도 위험 요인이다.

가족 중 자살로 사망한 사람이 있으면 위험이 오른다.

자살로 사망하는 쪽은 남성이 많고 시도 자체는 여성에게 더 많다.

미혼과 독신에서 위험이 기혼자의 두 배이며 봄과 가을에 더 많이 발생한다.

자살을 생각하는 사람의 상당수가 그 마음을 누군가에게 미리 알린다.

② 놓치기 쉬운 시점

가장 심할 때는 실행할 기운조차 없는 경우가 있다.

치료로 기운이 먼저 돌아오면 위험이 오른다.

퇴원 직후도 위험이 높은 시기다.

그래서 퇴원 뒤 며칠 안에 만나도록 잡는다.

갑자기 평온해진 환자는 오히려 경계한다.

결심이 서서 마음이 정리된 것일 수 있기 때문이다.

(2) 무엇을 하는가

수단에 닿지 못하게 하는 것이 가장 효과가 확실하다.

가족에게 무엇을 치워야 하는지 구체적으로 알려 준다.

혼자 두지 않도록 지지 체계를 만든다.

위험이 크면 입원을 검토한다.

안전 계획을 함께 적어 손에 쥐어 준다.

위기 상황에 연락할 곳을 분명히 정한다.

③ 자해와 자살을 가른다

죽으려는 의도 없이 자기 몸을 다치게 하는 경우가 있다.

긴장을 풀거나 감정을 다스리려는 목적이 많다.

이를 비자살적 자해라 부르며 따로 다룬다.

그렇다고 위험이 낮다고 보지는 않는다.

자해 병력이 있으면 뒤에 자살 위험이 오르기 때문이다.

관심 끌기로 규정하지 않고 그대로 평가한다.

(1) 단계를 밟는다

언어적 진정을 가장 먼저 시도한다.

이름을 부르고 무엇이 필요한지 묻는다.

공간을 넓혀 주고 요구를 들어줄 수 있는 만큼 들어준다.

물이나 음식 같은 작은 제안이 긴장을 낮춘다.

그다음 스스로 먹는 약을 권한다.

그래도 안 되면 주사와 물리적 제한으로 간다.

① 약을 쓸 때

원인을 모르면 항정신병약을 먼저 고려한다.

술이나 진정제 금단이 의심되면 벤조디아제핀을 쓴다.

섬망에서는 벤조디아제핀이 상태를 악화시킨다.

호흡이 억제되지 않는지 계속 확인한다.

최소 용량으로 시작해 반응을 보며 조절한다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

② 위험을 미리 읽는다

목소리가 커지고 서성이면 곧 터질 신호다.

주먹을 쥐거나 문 쪽을 노려보는 것도 그렇다.

과거 폭력 병력이 가장 강한 예측 요인이다.

술이나 각성제가 겹치면 위험이 크게 오른다.

이 신호를 읽으면 터지기 전에 개입할 수 있다.

직원 배치와 대피 경로를 미리 정해 둔다.

(2) 격리와 강박

다른 방법이 실패했을 때만 쓰는 마지막 수단이다.

처벌이나 편의를 위해 쓰지 않는다.

의사의 지시로 시행하고 사유를 기록한다.

시행 중에는 정해진 간격으로 상태를 확인한다.

혈전과 흡인, 압박 손상을 경계한다.

필요가 없어지면 곧바로 푼다.

(1) 두 증후군을 가른다

신경이완제악성증후군은 며칠에 걸쳐 서서히 온다.

근육이 납파이프처럼 굳고 반사는 오히려 줄어든다.

세로토닌증후군은 몇 시간 안에 빠르게 온다.

반사가 항진되고 간대성근경련이 두드러진다.

설사와 동공확대도 세로토닌 쪽에서 나타난다.

둘 다 원인 약을 즉시 중단하는 것이 첫 조치다.

① 그 밖의 약물 응급

급성근긴장이상은 목과 눈이 돌아가 응급으로 온다.

항콜린제를 주사하면 곧 풀린다.

리튬 중독은 떨림, 실조, 의식 저하로 온다.

탈수와 이뇨제, 소염제가 흔한 계기다.

심하면 혈액투석까지 고려한다.

아편류 과량에는 날록손을 쓰고 계속 지켜본다.

② 입원을 어떻게 정하는가

자기나 남을 해칠 위험이 크면 입원한다.

스스로 돌보지 못하는 상태도 입원 사유가 된다.

가능하면 본인 동의로 입원하는 것이 원칙이다.

동의를 받기 어려우면 법이 정한 절차를 따른다.

응급입원은 요건과 기간이 법으로 정해져 있다.

입원 제도의 자세한 내용은 part26 사법 지역사회 정신의학에 있다.

(2) 자주 걸리는 함정 열하나

첫째, 신체 평가 없이 정신과 문제로 단정하는 것이다.

둘째, 혈당과 산소포화도를 확인하지 않는 것이다.

셋째, 자살 생각을 돌려 묻거나 아예 묻지 않는 것이다.

넷째, 수단 차단을 가족에게 구체적으로 알리지 않는 것이다.

다섯째, 갑자기 평온해진 환자를 호전으로만 읽는 것이다.

여섯째, 퇴원 뒤 첫 진료를 늦게 잡는 것이다.

일곱째, 언어적 진정을 건너뛰고 바로 강박하는 것이다.

여덟째, 섬망에 벤조디아제핀을 쓰는 것이다.

아홉째, 두 증후군을 시간 경과와 반사로 가르지 않는 것이다.

열째, 강박 시행 중 상태 확인과 기록을 빠뜨리는 것이다.

열한째, 리튬 쓰는 환자의 탈수와 소염제를 놓치는 것이다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서 · 정신건강복지법