51세 남성이 "벌레가 피부 속에서 기어 다닌다"며 응급실에 내원했다. 환자는 지난 2일간 거의 잠을 자지 못했으며, 피부를 긁어서 여러 군데 상처가 있다. 20년간 매일 소주 2병을 마셨으나 4일 전부터 금주 중이다. 혈압 170/110 mmHg, 맥박 125회/분, 체온 38.3°C. 손 떨림이 심하다. 위 환자의 진단 및 치료로 가장 적절한 것은?

알코올 금단 후 환촉각 환각(formication), 자율신경 과다활성, 불면이 있어 진전섬망이다. Benzodiazepine과 Thiamine 투여가 필수다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간의 과도한 음주력과 금주 4일 후에 나타난 급성 증상으로, 진전섬망(Delirium Tremens)이 의심됩니다. 핵심 증상은 환각(벌레가 기어 다닌다는 환촉각(Formication)), 자율신경계 과활성(고혈압, 빈맥, 발열), 진전, 불안 및 불면입니다. 이는 알코올 금단 증상 중 가장 심각한 형태입니다.

정답 근거 및 기전: 진전섬망의 치료는 벤조디아제핀(Benzodiazepine)이 1차 약제입니다. Lorazepam은 간 대사에 의존하지 않아 간 기능이 손상된 알코올 중독 환자에게 안전하게 사용할 수 있습니다. 벤조디아제핀은 GABA 수용체를 통해 신경계를 진정시키고, 금단으로 인한 과흥분 상태를 조절하여 발작과 섬망을 예방합니다. 반드시 동반 투여해야 하는 티아민(Thiamine)은 만성 알코올 중독으로 인한 티아민 결핍을 보충하여 베르니케-코르사코프 증후군(Wernicke-Korsakoff syndrome)을 예방합니다. 또한, 탈수와 전해질 불균형을 교정하기 위한 수액 요법도 필수적입니다. 따라서 정답은 이 세 가지 요소를 모두 포함한 "진전섬망, Lorazepam + Thiamine + 수액"입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 조현병: 급성으로 시작하는 환각(특히 환촉각)과 자율신경계 과활성은 조현병의 전형적인 양상이 아닙니다. 조현병의 환각은 주로 환청이며, 급성 금단과의 명확한 시간적 관련성이 없습니다.
② 약물 중독, 해독: 이 증상은 약물 중독 상태가 아니라, 약물(알코올)을 끊은 후 발생하는 금단 증상입니다. 해독보다는 금단 증상의 관리가 우선입니다.
③ 기생충 감염, 구충제: 환자의 주관적 진술만으로 기생충 감염을 진단할 수 없습니다. 피부 증상은 환각에 따른 자해 행동으로 인한 2차적 상처입니다.
④ 피부질환, 항히스타민제: 가려움증이 아니라 환각으로 인한 피부 긁음 행동입니다. 항히스타민제는 근본 원인을 치료하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 51세 남성, 장기간 알코올 중독 과거력, 금주 4일 후 급성으로 발생한 환촉각 환각, 불면, 자율신경계 과활동(고혈압, 빈맥, 발열), 진전.

진단적 접근: 임상증상만으로도 진전섬망 진단이 가능합니다. 추가 검사는 합병증 평가 및 감별을 위해 시행합니다: 전해질, 간기능 검사, 혈중 마그네슘, CBC, 요독소 검사, 두부 CT(뇌출혈 등 구조적 원인 배제).

치료 계획: 1. 초기 안정화: 조용하고 자극이 적은 환경 조성. 2. 약물 치료: - 1차: Lorazepam 정맥주사 (고정 용량 또는 증상-유발 프로토콜에 따라 투여). - 필수 보조: Thiamine 500mg IV/IM (티아민 투여 전 포도당 수액 주의!). - 필요시: Haloperidol은 벤조디아제핀으로 조절되지 않는 심한 환각/망상에 한해 매우 조심스럽게 추가 가능 (발작 역치 낮춤). 3. 지지 요법: 수액 및 전해질 보충 (특히 마그네슘, 칼륨), 영양 지원.

주의사항: 티아민을 투여하지 않은 상태에서 고용량 포도당 수액을 주입하면 베르니케 뇌병증을 악화시킬 수 있습니다. "포도당 전, 티아민 먼저"가 원칙입니다.