71세 남성이 수술 후 2일째 섬망으로 정신과 협진 의뢰되었다. 환자는 밤에 불안해하며 "벽에서 사람이 나온다"고 한다. 낮에는 상대적으로 증상이 호전된다. 수술 전까지는 인지기능이 정상이었다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 88회/분, 체온 37.1°C. 통증 조절을 위해 마약성 진통제를 사용 중이다. 위 환자에게 가장 적절한 초기 치료는?

수술 후 섬망의 치료는 원인 제거(마약성 진통제 조정, 통증 조절)와 환경 조정이 우선이며, 필요 시 저용량 항정신병약물을 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 수술 후 2일째 새롭게 발생한 섬망(Delirium)을 보입니다. 핵심 단서는 "수술 전까지 인지기능 정상"이라는 점으로, 이는 치매(Dementia)와 달리 급성으로 발생한 섬망을 시사합니다. 또한 증상이 주로 밤에 악화되고 낮에 호전되는 일중변동(Sundowning) 소견을 보입니다. 마약성 진통제 사용은 섬망의 주요 유발 인자 중 하나입니다.

진단 및 치료 원칙: 섬망 치료의 첫 번째이자 가장 중요한 원칙은 원인 교정(Non-pharmacologic management)입니다. 이 환자의 경우, 마약성 진통제를 포함한 약물 조정, 적절한 통증 조절, 수면-각성 주기 유지를 위한 환경 조정(낮에는 빛을 쬐게 하고, 밤에는 잠을 잘 잘 수 있도록 함) 등이 필수적입니다. 약물 치료는 이러한 비약물적 중재 후에도 심한 환각이나 망상, 공격성으로 인해 환자 자신이나 타인의 안전이 위협받을 때만 보조적으로 고려합니다.

정답 근거: 정답인 원인 교정 + 저용량 Haloperidol은 이 원칙을 완벽히 반영합니다. 저용량 Haloperidol은 섬망의 정신병적 증상을 빠르게 조절하는 데 효과적이며, 고용량에 비해 추체외로 증후군(Extrapyramidal Symptoms) 등의 부작용 위험이 낮습니다.

오답 분석:
① 고용량 Haloperidol: 섬망 치료에서 고용량 항정신병약물은 부작용(과진정, 추체외로 증후군, 심장 독성) 위험을 크게 증가시키며, 일차 치료가 아닙니다.
② Benzodiazepine 증량: 벤조디아제핀은 섬망 자체를 악화시킬 수 있으며, 특히 노인에서 과진정, 낙상, 호흡 억제의 위험이 큽니다. 알코올 또는 벤조디아제핀 금단에 의한 섬망이 아닌 이상 일반적으로 권장되지 않습니다.
③ 억제대 적용: 억제대는 최후의 수단입니다. 신체적 억제는 오히려 불안과 공격성을 증가시켜 섬망을 악화시키고, 욕창, 혈전증 등의 합병증 위험을 높입니다.
⑤ Donepezil 시작 : 도네페질은 알츠하이머형 치매의 치료제입니다. 급성 섬망의 치료에 효과가 입증되지 않았으며, 급성기 치료로 사용되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 71세 남성, 수술 후 상태. 급성 발병의 일중변동이 있는 섬망(환각, 불안). 마약성 진통제 사용 중. 활력 징후 안정적.
진단적 접근: 1) 원인 규명: 약물(마약성 진통제, 항콜린제 등), 감염(요로감염, 폐렴), 전해질 이상, 통증, 수면 박탈 등을 평가. 2) 인지 평가: Confusion Assessment Method(CAM) 등을 이용한 구조화된 평가.
치료 계획: 1) 비약물적 중재(우선): 유발 인자 제거/조정, 가족 동반, 시계/달력 제공, 낮과 밤의 구분 뚜렷하게, 적절한 통증 관리. 2) 약물 치료(필요시): 저용량 Haloperidol(0.5-1mg) 또는 2세대 항정신병약물(예: 퀘티아핀)을 단기간 사용.
주의사항: Haloperidol 사용 시 심장 QT 간격 연장 및 부정맥 위험을 모니터링해야 합니다. 벤조디아제핀은 일반적으로 피해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "수술 후 섬망은 '약으로만 고친다'는 생각이 가장 큰 함정이에요. 반드시 '왜 생겼나?'를 먼저 찾아야 해요. 마약성 진통제, 요로감염, 전해질 이상이 3대 원인이라고 보시면 됩니다. 약물은 원인을 찾고 고치는 동안 환자 안전을 위해 잠시 쓰는 '버팀목'일 뿐이라는 걸 기억하세요!"