31세 여성이 "숨을 쉴 수 없다"며 응급실에 내원했다. 20분 전 갑자기 심한 불안과 함께 호흡곤란, 흉통, 손발 저림이 시작되었다. "심장마비인 것 같다"며 극심한 공포를 표현한다. 과거 유사한 증상이 4회 있었다. 혈압 145/90 mmHg, 맥박 118회/분, 호흡수 28회/분, SpO2 99%. 심전도 및 흉부 X-ray는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

갑작스런 극심한 불안과 자율신경 증상(빈맥, 호흡곤란, 흉통), 죽을 것 같은 공포가 특징적이며, 심전도와 흉부 X-ray 정상으로 공황 발작에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로, 갑작스럽게 발생한 극심한 불안, 호흡곤란, 흉통, 손발 저림, 죽음에 대한 공포를 호소하며, 과거 유사 증상이 반복되었습니다. 활력 징후상 빈맥과 빈호흡이 있으나, SpO2 99%로 산소 포화도는 정상이며, 심전도와 흉부 X-ray에 특이 소견이 없습니다. 이는 생명을 위협하는 심장이나 폐의 급성 질환보다는 공황 발작(Panic Attack)을 가장 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 공황 발작은 명확한 유발 인자 없이 갑작스럽게 극심한 불안과 함께 다양한 신체 증상(심계항진, 호흡곤란, 흉통, 현기증, 죽을 것 같은 공포 등)이 10분 이내에 정점에 도달하는 것이 특징입니다. 병태생리적으로는 교감신경계의 과활성화와 "투쟁-도피 반응(fight-or-flight response)"의 오작동이 주요 기전으로 여겨집니다. 이 환자의 증상은 공황 발작의 진단 기준(DSM-5)에 부합하며, 감별 포인트! 가장 중요한 것은 생명을 위협하는 질환(심근경색, 폐색전증)을 배제하는 것입니다. 정상 SpO2와 정상 심전도/흉부 X-ray는 이를 뒷받침하는 강력한 증거입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 급성 심근경색(Acute Myocardial Infarction): 젊은 여성에서의 위험도는 상대적으로 낮으며, 전형적인 증상은 압박감이나 조이는 느낌의 흉통입니다. 심전도에 특이 소견(ST 분절 상승/하강)이 없다는 점이 결정적입니다.
③번 폐색전증(Pulmonary Embolism): 호흡곤란과 빈맥, 불안을 유발할 수 있으나, SpO2가 정상인 경우는 드뭅니다. 또한, 빈호흡에 비해 정상 SpO2는 폐색전증보다는 과호흡 증후군에 더 부합하는 소견입니다.
④번 과호흡 증후군(Hyperventilation Syndrome): 호흡곤란과 손발 저림(호흡성 알칼리증에 의한 저칼슘혈 증상)을 보일 수 있어 매력적인 오답입니다. 그러나 공황 발작의 한 증상으로 과호흡이 동반되는 경우가 매우 흔합니다. "죽을 것 같은 극심한 공포"와 "과거 유사 증상 반복"은 공황 장애의 핵심 특징으로, 단순한 과호흡 증후군보다는 공황 발작이 더 포괄적인 진단입니다.
⑤번 천식 발작(Asthma Attack): 천식은 천명음(wheezing)과 가역적인 기류 제한이 특징입니다. 이 환자에게서 천명음에 대한 언급이 없으며, SpO2가 정상이고 흉부 X-ray가 정상이라는 점이 천식 급성 악화와는 맞지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 응급실 평가: ABC 평가 및 생명을 위협하는 원인(심근경색, 폐색전증 등) 배제.
2. 진단: 병력 청취와 신체 검진, 기본 검사(심전도, 흉부 X-ray)로 감별 후 공황 발작 진단.
3. 초기 대응 및 안정화: 환자를 안전하고 조용한 공간으로 이동시키고, 호흡을 조절하도록 지도(종이 봉지 호흡법은 더 이상 1차 권장되지 않음). 짧은 작용성 벤조디아제핀(예: 로라제팜(Lorazepam))이 증상 조절에 사용될 수 있습니다.
4. 장기 치료: 인지행동치료(CBT)와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 1차 치료제입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 31세 여성, 급성 발작성 호흡곤란, 흉통, 불안, 손발 저림. 활력 징후: BP 145/90, HR 118, RR 28, SpO2 99%. 과거력: 유사 증상 4회 반복.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
- 가장 먼저 할 검사: 활력 징후 모니터링, 심전도(ECG) (심근경색 배제), 흉부 X-ray (기흉, 폐부종 등 배제).
- 필요 시 추가 검사: D-dimer (폐색전증 의심 시), 전해질 및 칼슘 검사 (과호흡에 의한 저칼슘혈 확인), 트로포닌 (심근 손상 배제).

치료 계획 (Management Plan)
1. 응급실 관리: 안정화 및 교육. "이것은 생명에 위협이 없는 공황 발작입니다"라고 명확히 설명하여 두려움을 완화.
2. 약물 치료: 급성기에는 로라제팜 0.5-1mg 정맥 주사 또는 경구 투여. 장기 예방을 위해 SSRI(예: 파록세틴, 설트랄린) 시작.
3. 비약물 치료: 인지행동치료(CBT)를 통한 공황 유발 신호 관리 훈련 추천.

주의사항 (Contraindications & Warning)
- 벤조디아제핀은 장기 사용 시 의존성과 내성 발생 위험이 있으므로, 단기 증상 조절용으로만 사용.
- SSRI 시작 초기에는 불안이 일시적으로 악화될 수 있음을 교육.
- 절대 놓치면 안 되는 것: 비전형적 흉통, 지속적인 저산소증(SpO2 < 95%), 심전도 이상 소견이 있으면 공황 발작으로만 치부하지 말고 재평가 필요. 레지던트 선배의 팁 "젊은 환자가 '심장이 터질 것 같다', '죽을 것 같다'며 불안해할 때, 가장 먼저 '심전도'와 '산소 포화도'를 확인하세요. 둘 다 정상이면 공황 발작이 진단 1순위입니다. '과호흡 증후군'도 증상이 비슷하지만, 공황 발작이 더 포괄적인 진단 범주에 속한다는 점을 기억하세요. 국시에서는 '반복적인 과거력'과 '극심한 공포'가 나오면 거의 무조건 공황 발작입니다!"