25세 남자가 목소리가 나오지 않는다고 호소하며 내원했다. 최근 심한 스트레스를 받았다. 후두내시경은 아래와 같다. 진단은?

정상 후두 구조에서 발성 시 진성대가 내전되지 않고 목소리가 나오지 않으면 심인성 실성증(psychogenic aphonia)을 의심한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 스트레스 후 발생한 갑작스러운 실성증(Aphonia)을 보입니다. 핵심 소견은 발성 시도 시 진성대(True vocal cord)가 내전되지 않고 개방된 채로 있고, 가성대(False vocal cord)만 내전되는 것입니다. 이는 심인성 실성증(Psychogenic aphonia)의 전형적인 후두내시경 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 심인성 실성증은 심리적 요인(심한 스트레스, 정신적 외상 등)에 의해 발생하는 기능성 발성장애입니다. 신체적 구조나 신경학적 이상은 없지만, 발성에 필요한 근육 조절에 심인성 장애가 생겨 진성대가 정상적으로 내전되지 않습니다. 반면, 가성대는 내전되어 발성 시도를 보여주지만, 실제 발성은 진성대의 진동 없이는 불가능합니다. 이 환자의 "최근 심한 스트레스" 병력은 진단에 매우 중요한 단서입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 근긴장성 발성장애(Muscle tension dysphonia): 발성 시 후두 주변 근육의 과도한 긴장이 특징이며, 진성대는 내전되지만 비정상적인 긴장 상태를 보입니다. 이 경우 목소리가 나오긴 하지만 거칠거나 긴장된 음성입니다.
③ 성대 마비(Vocal cord paralysis): 반드시 한쪽 또는 양쪽 진성대의 움직임이 없거나 제한됩니다. 마비된 쪽의 진성대는 고정되어 있으며, 발성 시도 시 내전되지 않습니다. 신경 손상(회귀신경 등)이 원인입니다.
④ 성대 결절(Vocal cord nodule): 양측 진성대에 대칭적인 결절이 생기고, 발성 시 내전은 정상적으로 일어나지만 결절 때문에 음성의 질이 변합니다("교사 결절").
⑤ 후두암(Laryngeal cancer): 진성대에 종괴가 보이며, 발성 시 내전 장애를 일으킬 수 있지만, 이는 기계적 폐쇄나 침윤에 의한 것이지 기능적 내전 실패가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 남성, 스트레스 후 발생한 갑작스러운 목소리 상실(실성증). 후두내시경상 발성 시도 시 진성대는 개방, 가성대만 내전.

진단적 접근: 1) 자세한 병력 청취(정신사회적 스트레스 요인). 2) Pathognomonic! 후두내시경 검사가 가장 중요합니다. 진성대의 구조와 운동성은 정상이지만 발성 시 내전되지 않는 것이 핵심 소견입니다. 3) 신경학적 검사나 영상 검사는 다른 원인(성대 마비, 종양)을 배제하기 위해 필요할 수 있습니다.

치료 계획: 1차 치료는 음성 치료(Voice therapy)와 상담입니다. 언어치료사와 함께 정상적인 발성 패턴을 재학습하고, 스트레스 관리 기술을 훈련합니다. 심리적 요인이 심한 경우 정신과 상담을 병행할 수 있습니다.

주의사항: 진단 시 반드시 감별 포인트! 기질적 원인(종양, 마비)을 철저히 배제해야 합니다. 환자를 단순히 "꾀병"으로 치부해서는 안 되며, 심인성 장애도 진짜 증상임을 이해시키는 접근이 중요합니다.