40세 남자가 고음 발성 시 어려움을 주소로 내원했다. 6개월 전 경부 외상 병력이 있다. 후두내시경은 아래와 같다. 손상된 신경은?

윤상갑상근은 성대를 긴장시키고 늘이는 근육으로, 상후두신경 외분지(external branch of superior laryngeal nerve)가 지배한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고음 발성 시 어려움을 호소하며, 6개월 전 경부 외상 병력이 있습니다. 후두내시경 소견에서 윤상갑상근(Cricothyroid muscle) 기능 저하, 성대 긴장도 감소, 발성 시 성대 짧아짐이 관찰됩니다.

진단 분석: 이 소견들은 성대를 긴장시키고 늘여 고음을 내는 데 핵심적인 역할을 하는 윤상갑상근의 기능 장애를 시사합니다. 경부 외상 후 발생한 점을 고려하면, 이 근육을 지배하는 신경의 손상이 가장 유력한 원인입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 윤상갑상근을 지배하는 신경은 상후두신경의 외분지(External branch of Superior Laryngeal Nerve)입니다. 이 신경은 미주신경에서 갈라져 나와 갑상샘 상극 부위를 지나며 윤상갑상근에 분포합니다. 경부 수술(특히 갑상샘 수술)이나 외상 시 쉽게 손상될 수 있어, 고음 발성 장애의 원인이 됩니다. 내시경 소견인 성대 긴장도 감소와 성대 짧아짐은 이 신경 손상의 전형적인 모습입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 반회후두신경(Recurrent Laryngeal Nerve) 손상은 주로 성대 내전근(대부분의 후두근)을 지배합니다. 손상 시 성대 마비로 인한 발성 시 공기 누출(호흡성 쉰 목소리), 연하 장애, 기도 보호 기능 상실이 두드러지며, 내시경에서 성대가 중간 위치(Paramedian position)에 고정되는 소견을 보입니다. 고음 장애보다는 음질의 현저한 변화가 특징입니다.
③ 상후두신경 내분지는 후두 점막의 감각(상부 후두)을 담당합니다. 손상 시 감각 저하로 인한 이물감, 기침 반사 소실이 나타나며, 운동 기능(성대 긴장)에는 영향을 주지 않습니다.
④ 설하신경(Hypoglossal nerve)은 혀의 운동을 담당합니다. 손상 시 혀의 편측 위축과 반대측으로 혀가 치우치는 소견이 나타나며, 후두 기능과는 무관합니다.
⑤ 미주신경 본간(Vagus nerve trunk) 자체의 손상은 매우 광범위한 증상을 유발합니다(연하곤란, 심박수 변화, 구개 마비 등). 후두에 국한된 고음 발성 장애만으로는 설명하기 어렵습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 40세 남성, 주소(CC)는 "노래를 부르거나 목소리를 높일 때 힘들다". 현병력: 6개월 전 목 부위 외상(예: 교통사고, 타격) 병력. 신체검진: 후두내시경에서 윤상갑상근 수축 불량 확인.

진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(외상 기전, 초기 증상) 및 후두내시경(Laryngoscopy)을 통한 성대 운동과 긴장도 평가. 음성 분석(Voice analysis)도 도움이 됩니다.
2. 확진 및 원인 규명 검사: 전기근전도(Electromyography, EMG)를 통해 윤상갑상근의 신경 지배 상태를 객관적으로 평가할 수 있습니다. 경부 CT/MRI는 외상 후 구조적 변화나 신경 압박을 평가하는 데 도움을 줄 수 있습니다.

치료 계획:
- 보존적 치료: 대부분의 경우, 음성 치료(Voice therapy)가 1차 치료입니다. 발성 기법 교정을 통해 보상 발성을 유도합니다.
- 수술적 치료: 보존적 치료에 반응하지 않고 증상이 심한 경우, 윤상갑상근 근육 내 보툴리눔 독소(Botulinum toxin) 주사나 윤상갑상근 접합술(Cricothyroid approximation)을 고려할 수 있습니다.

주의사항: 갑상샘 수술 전후에는 상후두신경 외분지 손상을 주의해야 합니다. 수술 중 신경 모니터링(IONM)이 예방에 도움이 될 수 있습니다.