45세 여자가 20년간 지속되는 애성을 주소로 내원했다. 과거력상 갑상선 수술을 받았다. 후두내시경은 아래와 같다. 음성 개선을 위한 치료는?

만성 일측 성대 마비로 인한 성대 틈새는 성대 내 물질 주입으로 부피를 증가시켜 치료한다. 자가지방, 히알루론산 등을 사용한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 20년간 지속되는 애성(hoarseness)과 과거 갑상선 수술력이 있습니다. 후두내시경 소견은 좌측 성대 위축과 발성 시 성대 사이 큰 틈새(glottal gap)를 보입니다. 이는 갑상선 수술 시 되돌이후두신경(Recurrent Laryngeal Nerve, RLN)이 손상되어 발생한 일측 성대 마비(Unilateral Vocal Fold Paralysis, UVFP)의 만성기 소견에 해당합니다. 급성기(6개월 이내)에는 신경 회복을 기대하며 기다리거나, 일시적으로 성대 주입술을 시행할 수 있지만, 이 환자는 20년간 지속된 만성기 상태입니다. 만성 UVFP에서 성대는 위축되고 긴장을 유지하는 근육이 없어 성문이 닫히지 않아 공기 누출이 발생하고, 이로 인해 약하고 숨찬 목소리가 납니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 만성 일측 성대 마비에서 음성 개선을 위한 1차 치료는 성대 주입술(Injection Laryngoplasty)입니다. 기전은 위축되고 움직이지 않는 성대에 물질(자가지방, 히알루론산, 칼슘하이드록시아파타이트 등)을 주입하여 부피를 늘리고, 마비된 성대를 정중선(중앙) 쪽으로 밀어 올리는 것입니다. 이를 통해 발성 시 반대편 정상 성대와의 접촉을 용이하게 만들어 성문을 닫고, 공기 누출을 줄여 음성의 힘과 질을 향상시킵니다. 이 방법은 비교적 간단하고 효과적이며, 국소 마취 하에 시행 가능한 경우가 많습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
① 음성 치료(Voice therapy): 이는 보조적 역할을 합니다. 급성기나 경미한 마비, 또는 수술 후 재활에 도움이 될 수 있지만, 이처럼 성대 위축과 큰 틈새가 있는 만성 마비에서는 주입술 없이 음성 치료만으로는 충분한 개선을 기대하기 어렵습니다.
③ 갑상연골성형술 제1형(Thyroplasty type I): 이는 외부에서 성대를 안쪽으로 밀어주는 이식편을 삽입하는 수술로, 만성 UVFP의 효과적인 치료법 중 하나입니다. 그러나 일반적으로 성대 주입술이 먼저 시도되는 비침습적/최소 침습적 접근법이며, 주입술로 효과가 불충분하거나 지속되지 않을 경우 갑상연골성형술을 고려합니다. "가장 적절한" 치료를 고르는 문제에서는 1차 선택지인 성대 주입술이 더 적합합니다.
④ 윤상갑상근 재신경화(Reinnervation): 이는 신경을 이식하여 성대 근육의 긴장도와 부피를 회복시키는 것을 목표로 합니다. 그러나 20년처럼 매우 오래된 마비에서는 근육의 위축과 섬유화가 심해 재신경화의 성공 가능성이 현저히 낮습니다. 따라서 만성기이지만 비교적 최근의 마비(1-2년 이내)에서 더 고려되는 방법입니다.
⑤ 기관절개술(Tracheostomy): 이는 호흡곤란을 동반하는 양측 성대 마비에서 기도를 확보하기 위해 시행하는 처치입니다. 이 환자는 일측 마비로 호흡 문제보다는 음성 문제가 주소이므로 전혀 관련이 없습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 진단: 병력(갑상선 수술력) + 애성 + 후두내시경(성대 움직임 저하/고정, 위축, 틈새) → 일측 성대 마비 진단.
2. 급성기(~6개월): 기다림(신경 회복 가능성) ± 일시적 성대 주입술(지지 목적).
3. 만성기(>6-12개월): ① 성대 주입술(Injection Laryngoplasty) → ② 효과 불충분 시 갑상연골성형술 제1형(Thyroplasty type I) 고려.
4. 음성 치료: 모든 단계에서 보조적으로 시행 가능.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 여성, 주소: 20년간 지속되는 목소리 쉼. 과거력: 갑상선 수술.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
- 가장 먼저 할 검사: 후두내시경(Laryngoscopy) (이미 시행됨). 성대의 구조, 움직임, 폐쇄 상태를 직접 확인하는 필수 검사입니다.
- 추가 검사: 필요 시 후두전기유도근전도(Laryngeal Electromyography, LEMG)로 신경 손상 정도와 예후를 평가할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 성대 주입술(Injection Laryngoplasty). 국소 또는 전신 마취 하에 시행. 주사 물질은 자가지방(지속성 좋음), 히알루론산(일시적, 시험 주사용), 칼슘하이드록시아파타이트(반영구적) 등이 있습니다.
- 수술 후: 음성 안정을 위한 단기간의 음성 휴식과 이후 음성 치료를 병행합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 성대 주입술은 과도하게 주입하면 성대가 너무 뻣뻣해져 오히려 음성에 방해가 될 수 있으니 적정량을 주입하는 것이 중요합니다.
- 갑상선 수술력이 있으므로, 수술 전 반대편 성대의 기능을 반드시 확인해야 합니다.