70세 남자가 흡인과 연하곤란을 주소로 내원했다. 1년 전 뇌졸중 병력이 있다. 후두내시경은 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

성대 마비로 인한 흡인은 마비된 성대를 정중앙으로 이동시키는 성대 내전술(medialization)로 치료한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 뇌졸중 병력 후 발생한 흡인(Aspiration)과 연하곤란(Dysphagia)을 보입니다. 후두내시경 소견에서 "우측 성대가 외전위(lateral position)에 고정"되어 있다는 것은 우측 후두신경(Recurrent laryngeal nerve) 마비로 인한 외전 마비(Abductor paralysis)를 의미합니다. "흡기 시 좌측 성대의 과내전"은 정상인 좌측 성대가 기도를 열려고 과도하게 움직이는 보상 기전입니다.

진단: 뇌졸중 후유증으로 인한 편측 성대 마비(Unilateral vocal cord paralysis)에 의한 기도 보호 실패 및 흡인입니다. 외전 마비 상태에서는 성대가 열리지 않아 호흡은 가능하지만, 닫히지 않아 기침 효율 저하와 액체/음식물의 기도 내 흡인이 발생합니다.

정답 근거: 성대 내전술(Medialization laryngoplasty/Thyroplasty)이 가장 적절한 치료입니다. 마비되어 열려있는(외전된) 성대를 인공적으로 정중앙으로 밀어주어, 반대쪽 정상 성대와 접촉할 수 있게 만들어줍니다. 이렇게 하면 기도가 폐쇄되어 기침 압력이 증가하고, 연하 시 후두개 아래로 음식물이 넘어가는 것을 방지하여 흡인을 예방할 수 있습니다. 이 술식은 국소 마취 하에 시행 가능해 수술 후 바로 음성과 연하 기능을 평가할 수 있는 장점이 있습니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② 성대 외전술은 양측 성대 마비(Bilateral vocal cord paralysis)로 인한 호흡곤란이 주 문제일 때 시행하는 술식입니다. 이 환자는 편측 마비로 호흡보다 흡인이 문제이므로 오답입니다.
③ 윤상인두근 절개술(Cricopharyngeal myotomy)은 윤상인두근 이완불능증(Cricopharyngeal achalasia)이 있을 때 고려하며, 이 환자의 주된 문제는 성대 마비이므로 부적절합니다.
④ 기관절개술(Tracheostomy)은 급성 호흡곤란 시 기도 확보를 위해 시행하거나, 만성적으로 심한 흡인이 조절되지 않을 때 최후의 수단으로 고려됩니다. 이 환자에게는 침습적이며 일차 치료법이 아닙니다.
⑤ 음성 치료(Voice therapy)는 경미한 음성 문제나 보조 치료로 사용되지만, 구조적 마비로 인한 심한 흡인을 교정하기에는 효과가 제한적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 70세 남성, 뇌졸중 병력 1년 전. 주소는 흡인(음식/타액이 기도로 넘어감)과 연하곤란. 후두내시경: 우측 성대 고정적 외전, 좌측 성대 보상적 과내전.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 병력 청취 및 신경학적 검사로 뇌졸중 후유증 평가. 후두내시경(Laryngoscopy)이 확진 검사입니다. 성대 움직임을 직접 관찰하여 마비 부위와 정도를 평가합니다.
2. 추가 검사: 연동조영검사(Videofluoroscopic swallowing study, VFSS)로 흡인의 정확한 양상과 시점을 평가할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 성대 내전술(Medialization thyroplasty). 실리콘, 고어텍스(Gore-Tex) 등을 이용해 갑상연골 판(Thyroid cartilage) 창을 통해 성대를 내측으로 이동시킵니다.
2. 보조 치료: 수술 전후 음성 및 연하 재활 치료를 병행합니다.
3. 추적 관찰: 수술 후 음성 질, 연하 기능, 흡인 증상 호전도를 평가합니다.

주의사항: 급성기에 갑자기 호흡곤란이 발생하면 감별 포인트! 양측 마비나 다른 원인(예: 감염)을 의심하고 응급 기관절개술을 고려해야 합니다.