50세 남자가 1주일 전 기관삽관 후 발생한 애성과 흡기성 천명을 주소로 내원했다. 후두내시경은 아래와 같다. 진단은?

삽관 후 발생한 양측 성대 고정은 양측 반회후두신경 손상에 의한 양측 성대 마비를 시사한다. 기도 확보가 우선이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 기관삽관 후 발생한 애성과 흡기성 천명을 보입니다. 후두내시경에서 양측 성대가 방정중위(Paramedian position)에 고정되어 있고 성대 운동이 없습니다. 이 소견은 양측 성대 마비(Bilateral vocal cord paralysis)를 진단하는 가장 직접적인 증거입니다.

핵심 기전: 기관삽관은 반회후두신경(Recurrent laryngeal nerve, RLN) 손상의 가장 흔한 원인 중 하나입니다. RLN는 성대의 내전근(주로 갑상피열근)과 외전근(후피열근)을 모두 지배합니다. 양측 RLN 손상 시, 내전근과 외전근이 모두 마비되어 성대는 약간 벌어진 방정중위에 고정됩니다. 이 위치는 성문이 완전히 닫히지 않아 애성을 유발하고, 동시에 충분히 열리지 않아 기도 저항을 증가시켜 흡기성 천명(Stridor)을 일으킵니다. 이는 기도 폐쇄의 위험 신호로, 즉각적인 평가와 관리가 필요합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② 후두 부종(Laryngeal edema): 삽관 후 흔히 발생하지만, 내시경상 성대는 부종과 발적으로 보일 뿐, 방정중위에 고정되지는 않습니다.
감별 포인트! ③ 성문하 협착(Subglottic stenosis): 삽관 후 기도 협착의 흔한 부위이지만, 내시경 소견은 성문 아래 기관의 협착으로, 성대의 위치나 운동성에는 직접적인 영향을 주지 않습니다.
감별 포인트! ④ 피열연골 탈구(Arytenoid dislocation): 삽관 중 기계적 외상으로 발생할 수 있으며, 성대 운동이 없을 수 있습니다. 그러나 성대 위치가 비대칭적이고, 내시경 하에서 탈구된 피열연골이 보이는 경우가 많습니다. 방정중위의 대칭적 고정은 신경성 마비의 특징입니다.
감별 포인트! ⑤ 기관 협착(Tracheal stenosis): 성문 아래 기관의 협착으로, 흡기성 천명을 유발할 수 있지만, 후두내시경에서 성대 자체는 정상적으로 움직입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 50세 남성, 기관삽관 후 1주일째 지속되는 목소리 변화(애성)와 숨 쉴 때 쌕쌕거리는 소리(흡기성 천명)로 내원.
진단적 접근: 후두내시경(Laryngoscopy)은 성대 마비 평가의 표준 검사(Gold standard)입니다. 성대의 위치(방정중위)와 운동 부전을 확인함으로써 신경성 마비를 진단합니다. CT나 MRI는 반회후두신경을 압박할 수 있는 종괴(갑상선암, 식도암, 폐암 등)를 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 가장 시급한 것은 기도 확보입니다. 흡기성 천명은 중등도 이상의 기도 폐쇄를 의미합니다. 급성기에는 기관절개술(Tracheostomy)이 필요할 수 있습니다. 장기적으로는 성대 외전술(Lateralization)이나 부분 후두절제술(Arytenoidectomy) 등 성문을 넓히는 수술을 고려합니다.
주의사항: 양측 성대 마비는 잠재적 기도 응급 상황입니다. 호흡곤란이 진행되면 즉시 기도 관리에 나서야 합니다. 또한, 삽관 외에도 갑상선 수술, 경부 종괴, 특발성 원인 등을 항상 감별해야 합니다.