58세 남자가 최근 6개월간 점진적으로 악화되는 우측 난청을 주소로 내원했다. 과거력상 만성 중이염으로 수차례 치료받은 병력이 있다. 이경검사에서 고막 이완부에 회백색 종괴가 관찰되었고, 귀 뒤쪽에서 악취가 나는 이루가 관찰되었다. CT 소견은 아래와 같다. 진단은?

이완부의 회백색 종괴, 악취성 이루, 이소골 미란 소견은 진주종성 중이염의 전형적인 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 진주종성 중이염(Cholesteatomatous Otitis Media)의 전형적인 증례입니다. 핵심 증상과 소견을 분석해보겠습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 점진적 난청, 만성 중이염 병력, 이경검사에서 고막 이완부(pars flaccida)의 회백색 종괴, 악취성 이루를 보입니다. CT에서는 이소골(ossicles) 미란(erosion)과 mastoid air cell 혼탁이 확인됩니다. 이 모든 소견은 진주종성 중이염의 특징입니다. 진주종은 각질화된 상피세포가 중이강 내로 비정상적으로 성장하여 형성된 낭종으로, 주변 구조물을 침식하며 성장합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): Pathognomonic! 진주종성 중이염의 핵심은 이소골 미란입니다. 진주종은 성장하면서 주변 뼈를 녹이는 효소(콜라게나제, 프로테아제)를 분비하여 침식합니다. 이로 인해 난청(이소골 연쇄 파괴), 현기증(반고리관 누공), 안면신경 마비 등 심각한 합병증을 초래할 수 있습니다. 고막 이완부(Shrapnell's membrane)에서 시작하는 것이 가장 흔한 형태입니다. 악취성 이루는 진주종 내부에 박테리아가 증식하여 괴사 조직과 각질이 분해되기 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 만성 화농성 중이염(Chronic Suppurative Otitis Media): 지속적인 이루와 고막 천공이 특징이지만, 이소골 미란은 보통 동반되지 않습니다. CT에서 연조직 음영은 있을 수 있으나, 뼈의 파괴적 소견은 진주종에 비해 덜 두드러집니다.
③ 중이 결핵: 매우 드물며, 다발성 고막 천공과 창백한 육아종이 특징입니다. 이소골 미란보다는 이소골 괴사가 더 흔합니다.
④ 교종양 종양(Glomus Tumor): 고실 또는 경정맥구에서 발생하는 혈관성 종양입니다. 맥동성 이명과 청력 소실을 보이며, 이경검사에서 청색-붉은색의 종괴가 관찰됩니다. CT에서 뼈 침식은 있지만, 진주종과 같은 연조직 음영과 이소골 미란 패턴은 다릅니다.
⑤ 급성 유양돌기염(Acute Mastoiditis): 급성 중이염의 합병증으로, 귀 뒤쪽의 압통, 발적, 부종이 두드러지며 급성 경과를 보입니다. CT에서 mastoid air cell의 혼탁은 있지만, 이소골 미란은 급성기에는 드뭅니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 진주종성 중이염의 유일한 근본 치료는 수술적 제거입니다. 수술 목표는 진주종을 완전히 제거하고, 가능한 경우 청력을 재건하며, 건조하고 안전한 귀를 만드는 것입니다. 수술 후 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 항생제는 2차 감염을 조절하는 데만 사용되며, 진주종 자체를 치료하지는 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 58세 남성, 점진적 우측 난청(6개월), 만성 중이염 병력. 이경검사: 고막 이완부 회백색 종괴, 악취성 이루.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 이경검사(Otoscopy)가 가장 중요합니다. 고막 이완부를 주의 깊게 관찰합니다. 2. 확진 및 평가 검사: 측두골 고해상도 CT(High-resolution Temporal Bone CT)가 표준입니다. 진주종의 범위, 이소골 침식 정도, 반고리관 누공 유무, 안면신경관과의 관계를 평가합니다. 3. 보조 검사: 순음 청력 검사(Pure-tone Audiometry)로 난청의 정도와 형태(전음성, 감각신경성, 혼합성)를 평가합니다.

치료 계획 (Management Plan): - 수술 적응증: 진주종이 확인되면 수술이 필수적입니다. - 수술 방법: 유양동 개방술(Mastoidectomy) (예: canal wall up/down technique)을 통해 진주종을 완전히 제거합니다. 청력 재건(이소골 성형술)은 동시에 또는 2차 수술로 시행할 수 있습니다. - 추적 관찰: 수술 후에도 재발 가능성이 있으므로 정기적인 이경검사와 필요시 CT 검사가 필요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 응급 징후: 갑작스러운 현기증, 안면신경 마비, 심한 두통, 발열, 뇌수막염 증상이 나타나면 반고리관 누공, 두개내 합병증(농양, 수막염)을 의심하고 즉시 응급 평가가 필요합니다. - 항생제만으로는 치료되지 않으며, 수술을 지연시키면 합병증 위험이 증가합니다. 레지던트 선배의 팁 "진주종 문제에서 '이소골 미란'이나 '고막 이완부'라는 키워드가 나오면 거의 정답입니다. CT 소견을 읽을 때는 '연조직 음영 + 뼈 침식'의 조합을 찾으세요. 만성 중이염 환자에서 난청이 점점 심해진다면, 단순한 감염이 아니라 진주종 같은 침습성 병변을 반드시 의심해야 해요!"