자궁경부암 FIGO IIB로 CCRT를 완료한 55세 여성이 1년 후, 질 출혈과 악취 나는 질 분비물을 호소했다. 내진 상 질 상단부(vaginal cuff)에 3cm 크기의 재발성 종괴가 관찰되었다. PET-CT 상 다른 원격 전이는 없었다. 이 환자의 유일한 완치 목적 치료법은?

방사선 치료(CCRT) 후 골반 중앙(central recurrence)에 재발이 확인되고, 원격 전이가 없는 경우, 유일한 완치(curative) 목적의 치료법은 '골반 장기 적출술(Pelvic exenteration)'이다. (방사선을 이미 받았으므로 추가 RT나 RHND는 불가능)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁경부암(Cervical Cancer) FIGO IIB기로 동시항암화학방사선요법(CCRT)을 완료한 후, 1년이라는 비교적 짧은 기간 내에 질 상단부에 국소 재발을 보입니다. PET-CT에서 원격 전이가 없다는 점이 매우 중요합니다. 방사선 치료를 이미 받은 부위에 재발한 암은 추가 방사선 치료에 대한 내성(radioresistance)이 생기고, 주변 정상 조직의 방사선 허용량이 초과되어 있어 재방사선은 심각한 합병증(장루, 방광루 등)의 위험이 큽니다. 따라서, 구제 방사선 치료(Salvage RT)나 광범위 자궁 절제술(Radical Hysterectomy)은 적절하지 않습니다. 이 경우, 골반 장기 적출술(Pelvic Exenteration)이 유일한 완치 가능성(curative intent)을 가진 치료입니다. 이 수술은 재발 종양을 포함하여 자궁, 질, 방광, 직장 등을 광범위하게 절제하는 매우 공격적인 술식입니다.

정답 근거 및 기전: 자궁경부암의 치료는 병기와 이전 치료 이력에 따라 결정됩니다. 초기 치료로 방사선(또는 CCRT)을 받은 환자에서 골반 중앙부 재발(Central Recurrence)이 발생하고 원격 전이가 없을 때, 완치를 목표로 할 수 있는 유일한 옵션은 골반 장기 적출술입니다. 이는 재발 종양을 완전히 절제(en bloc resection)하기 위함이며, 5년 생존율은 약 30-60%로 보고됩니다. 다른 선택지들은 완치 목적이 아니거나(고식적 치료), 이미 사용된 치료법이거나(방사선), 해부학적/기능적 이유로 불가능합니다(광범위 자궁 절제술은 방사선 후 섬유화된 조직에서 시행하기 매우 위험함).

오답 분석: ① 고식적 항암 화학요법: 완치 목적이 아닌, 증상 완화와 생명 연장을 목표로 하는 치료입니다. 이 환자는 원격 전이가 없는 국소 재발로, 완치 가능성이 있으므로 1차 선택이 아닙니다.
② 구제 방사선 치료: 방사선을 받지 않은 부위에 재발했을 때 고려할 수 있지만, 이 환자는 이미 해당 부위에 방사선을 최대 허용량 받았습니다. 재방사선은 장기 손상 위험이 매우 높아 금기입니다.
④ 광범위 자궁 절제술(RHND): 이는 초기 자궁경부암(주로 IB-IIA기)의 표준 수술법입니다. 이미 방사선을 받아 골반 내 조직이 심하게 섬유화되고 혈관 분포가 변한 상태에서는 수술이 기술적으로 매우 어렵고, 합병증(요관 손상, 누공 형성) 위험이 극히 높아 시행되지 않습니다.
⑤ 면역 치료: PD-1 억제제(펨브롤리주맙 등)는 전이성 또는 재발성 자궁경부암에서 사용되지만, 현재까지는 완치 목적의 단독 치료로 사용되지 않으며, 주로 고식적 치료의 일환으로 사용됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 자궁경부암 IIB기 CCRT 완료 후 상태. 1년 후 질 출혈 및 악취 나는 질 분비물로 내원. 내진 상 질 상단부(vaginal cuff)에 3cm 크기 종괴. PET-CT 상 국소 재발만 확인, 원격 전이 없음.

진단적 접근: 1. 병력 및 신체검사: 재발 의심 증상(출혈, 분비물) 확인 및 내진으로 종괴 촉진. 2. 조직 검사(Biopsy): 질 상단 종괴에서 생검을 시행하여 병리학적으로 재발을 확진해야 합니다. 3. 영상 검사: PET-CT는 재발의 범위와 원격 전이 유무를 평가하는 데 필수적입니다. 원격 전이가 없어야 골반 장기 적출술의 적응증이 됩니다.

치료 계획: 1. 수술 전 평가: 골반 장기 적출술은 대수술이므로 환자의 전신 상태(심폐 기능, 영양 상태), 정신사회적 지지 체계를 철저히 평가해야 합니다. 2. 수술: 전골반 장기 적출술(Total Pelvic Exenteration)을 시행합니다. 방광과 직장 모두 절제되므로 요루(Urinary stoma)와 대장루(Colostomy) 조성이 동반됩니다. 3. 수술 후 관리: 장루 관리 교육, 심리적 지원, 재활이 매우 중요합니다.

주의사항: 수술은 유일한 완치 기회이지만, 사망률(약 5-10%)과 이환율(감염, 누공, 장루 합병증 등)이 높은 고위험 수술입니다. 따라서, 숙련된 다학제 팀(부인종양외과, 비뇨기외과, 대장항문외과, 영양사, 장루 간호사)에 의해 시행되어야 합니다.