자궁경부암

(1) 어떤 병인가

자궁경부암은 전암 병변이 기저막을 뚫고 내려간 침윤암이다.

사람유두종바이러스의 지속 감염이 거의 모든 경우의 바탕이다.

편평세포암이 가장 흔하고 샘암종이 그다음이다.

샘암종은 경부관 안쪽에서 생겨 세포검사로 잘 잡히지 않는다.

그래서 검진을 받아도 놓치는 비율이 상대적으로 높다.

검진 덕분에 전체 발생은 줄었지만 샘암종의 비중은 늘었다.

① 어떻게 나타나는가

초기에는 증상이 없어 검진으로만 발견된다.

가장 흔한 첫 증상은 성교 후 출혈이다.

월경 사이의 부정출혈과 폐경 후 출혈로도 온다.

진행하면 냄새 나는 분비물이 늘어난다.

더 진행해 골반벽을 침범하면 옆구리와 다리로 뻗치는 통증이 생긴다.

요관이 막히면 콩팥이 붓고 신부전으로 이어진다.

② 어떻게 퍼지는가

가장 흔한 경로는 주위 조직으로 직접 파고드는 것이다.

앞으로는 방광, 뒤로는 곧창자, 옆으로는 자궁곁조직으로 번진다.

자궁곁조직을 따라 퍼지면 요관이 눌린다.

림프를 타고는 골반림프절에서 대동맥주위림프절 순서로 옮겨 간다.

혈류를 타는 먼 곳 전이는 상대적으로 늦게 나타난다.

이 순서를 알면 어디를 확인해야 하는지가 정해진다.

(2) 진단

눈으로 병변이 보이면 세포검사를 기다리지 않고 조직검사를 한다.

세포검사는 거르는 검사라 음성이어도 보이는 병변을 배제하지 못한다.

보이지 않으면 질확대경으로 병변을 찾아 조직을 얻는다.

미세침윤이 의심되면 원추절제술로 깊이를 확인한다.

침윤 깊이와 너비가 치료 범위를 정하기 때문이다.

진단이 붙으면 병기 결정으로 넘어간다.

(1) 어떻게 정하는가

국제산부인과연맹의 병기 체계를 쓴다.

예전에는 진찰 소견만으로 정했지만 지금은 영상과 병리 결과를 함께 쓴다.

자기공명영상으로 종양 크기와 주위 침범을 본다.

양전자단층촬영으로 림프절과 먼 곳 전이를 확인한다.

림프절 전이가 확인되면 골반은 3기C1, 대동맥주위는 3기C2가 된다.

병기가 치료 방법을 통째로 정하므로 처음에 정확히 매긴다.

(2) 병기의 뼈대

콩팥 부종이나 기능을 못 하는 콩팥이 있으면 그것만으로 3기가 된다.

그래서 병기를 매길 때 요로를 반드시 확인한다.

(1) 초기 — 수술

아주 얕은 미세침윤은 원추절제술이나 단순자궁절제술로 다룬다.

그보다 진행한 초기암은 근치자궁절제술과 골반림프절절제술을 한다.

근치자궁절제술은 자궁과 함께 주위 조직과 질 위쪽을 넓게 떼어 낸다.

난소는 젊은 환자에서 남길 수 있다는 점이 중요하다.

편평세포암은 난소로 잘 전이하지 않기 때문이다.

난소를 남기면 폐경을 늦출 수 있어 삶의 질에 크게 작용한다.

① 가임력을 남기는 수술

종양이 작고 임신을 원하면 자궁경부만 떼어 내는 수술을 고려한다.

자궁 몸통을 남기므로 임신이 가능하다.

다만 조산 위험이 올라가고 대상이 제한된다.

크기와 침윤 깊이, 림프절 상태를 모두 만족해야 한다.

환자가 젊다면 이 선택지를 먼저 상의한다.

(2) 진행기 — 동시항암화학방사선요법

방사선치료에 백금계 항암제를 함께 주는 방법이다.

항암제가 방사선의 효과를 키우는 역할을 한다.

방사선만 하는 것보다 생존이 뚜렷이 좋아진다.

외부 방사선과 강내 근접치료를 함께 쓴다.

근접치료는 병변에 직접 선량을 주므로 빠뜨리지 않는다.

이 조합이 진행기 치료의 표준이다.

② 수술과 방사선을 겹쳐 쓰지 않는다

초기암에서 수술과 방사선의 치료 성적은 비슷하다.

그러나 둘을 다 받으면 합병증이 크게 늘어난다.

그래서 처음에 하나를 골라 그것으로 끝내는 것을 목표로 한다.

수술 뒤 위험인자가 나오면 어쩔 수 없이 방사선을 더한다.

이런 상황을 줄이려고 수술 전 병기 평가를 꼼꼼히 한다.

③ 수술 뒤 방사선을 더하는 기준

떼어 낸 조직에서 위험인자가 나오면 보조 치료를 더한다.

림프절 전이, 절제면 양성, 자궁곁조직 침범이 강한 위험인자다.

이 셋 중 하나라도 있으면 동시항암화학방사선요법을 더한다.

종양이 크거나 깊이 침윤했거나 혈관을 침범한 것은 중간 위험인자다.

이런 요인이 겹치면 방사선치료만 더하기도 한다.

그래서 수술 전 평가가 정확할수록 겹치는 치료가 줄어든다.

(1) 수술 뒤

방광으로 가는 신경이 다쳐 소변을 잘 보지 못할 수 있다.

배뇨 훈련과 도뇨로 회복을 돕는다.

요관이나 방광에 샛길이 생기면 재수술이 필요하다.

림프절을 떼어 내면 다리 림프부종이 생길 수 있다.

림프낭종이 생겨 압박 증상을 만들기도 한다.

감시림프절 생검으로 절제 범위를 줄이려는 시도가 이어지고 있다.

(2) 방사선 뒤

급성기에는 설사와 방광 자극 증상이 온다.

늦게는 곧창자와 방광에 만성 염증과 출혈이 남는다.

질이 좁아지고 짧아져 성생활에 지장을 준다.

확장기를 쓰도록 안내하면 도움이 된다.

난소가 조사 범위에 들면 기능을 잃어 조기폐경이 온다.

그래서 젊은 환자에서는 난소를 조사 범위 밖으로 옮겨 두기도 한다.

(3) 임신 중에 발견되면

임신 주수와 병기, 환자의 뜻을 함께 놓고 정한다.

초기암이고 주수가 이르면 임신을 유지하며 분만 뒤 치료하기도 한다.

진행암이면 치료를 미루기 어려워 임신 종결을 상의한다.

태아가 살 수 있는 주수에 이르렀으면 제왕절개와 함께 수술한다.

질식분만은 병변에서 출혈과 파종의 위험이 있어 피한다.

이 결정은 산과와 종양팀이 함께 내린다.

치료를 마친 뒤에는 정해진 간격으로 진찰과 세포검사를 이어 간다.

재발은 대부분 첫 몇 년 안에 나타난다.

골반에만 재발했고 이전에 방사선을 받지 않았으면 방사선으로 구제할 수 있다.

(4) 자주 걸리는 함정 여덟

첫째, 보이는 병변에서 세포검사 음성을 믿고 기다리는 것이다.

둘째, 병기를 매길 때 요로를 확인하지 않는 것이다.

셋째, 초기암에서 수술과 방사선을 함께 계획하는 것이다.

넷째, 젊은 환자의 난소를 습관적으로 함께 떼어 내는 것이다.

다섯째, 임신을 원하는 초기암 환자에게 선택지를 알리지 않는 것이다.

여섯째, 치료 뒤 성생활과 배뇨 문제를 묻지 않는 것이다.

일곱째, 임신 중 발견된 환자에게 질식분만을 계획하는 것이다.

여덟째, 흡연자에게 금연을 권하지 않는 것이다.

금연은 치료 반응과 재발 위험 모두에 영향을 준다.

(5) 어디로 이어지는가

검진과 전암 병변의 처치는 part15 자궁경부상피내 종양에 있다.

성교 후 출혈의 접근 순서는 part5 비정상 자궁출혈에서 다룬다.

폐경 후 출혈이면 part18 자궁내막암도 함께 배제한다.

요실금과 샛길은 part11 실금, 탈출, 샛길에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과