30세 여성이 복강경 수술로 자궁내막증(Stage I)을 진단받았다. 수술 후 통증은 없으나 1년간 임신이 되지 않아 내원하였다. 나팔관 조영술(HSG)은 정상이었다. 이 환자에게 우선적으로 시도할 수 있는 불임 치료는?

경증(Stage I/II) 자궁내막증 환자가 수술 후에도 1년간 자연 임신이 되지 않고, 난관이 정상이라면, 다음 단계로 배란 유도 및 인공 수정(IUI)을 3-6회 시도해 볼 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 1기 자궁내막증(Endometriosis)으로 복강경 수술을 받은 후, 1년간 자연 임신에 실패한 불임 여성입니다. 난관이 정상임이 확인되었으므로, 불임의 원인은 경증 자궁내막증에 의한 골반 내 염증 환경, 면역학적 요인, 난포 성숙 장애 등으로 추정됩니다.

진단 및 치료 알고리즘: 자궁내막증 관련 불임의 치료는 질병의 중증도(Stage)와 환자의 나이, 난관 상태에 따라 결정됩니다. 감별 포인트! 이 환자의 경우, 1기(경증)이며 난관이 정상(HSG 정상)하고, 이미 진단적/치료적 복강경 수술을 받은 상태입니다. 따라서, 가이드라인상 다음 단계는 배란 유도(Ovulation Induction) + 자궁내 인공수정(Intrauterine Insemination, IUI)입니다. 이는 자연 임신보다 임신율을 높이면서도 체외수정(IVF)보다 침습적이지 않고 비용이 적게 드는 중간 단계 치료법입니다.

정답 근거: IUI는 정자를 직접 자궁강 내로 주입하여 정자의 난관 도달률을 높이고, 배란 유도를 통해 난자의 질과 배란 시기를 조절함으로써 경증 자궁내막증에서 저하된 임신 가능성을 보완합니다. 일반적으로 3-6주기 시도 후 효과를 평가합니다.

오답 분석: - ② 즉시 체외수정(IVF): 난관 폐쇄, 중증 자궁내막증, 고령, 또는 IUI 실패 후 시행하는 치료입니다. 이 환자처럼 경증이고 난관이 정상인 경우, 첫 번째 치료로 IVF를 권장하지 않습니다. - ③ Dienogest 복용: Dienogest는 자궁내막증의 통증 조절을 위한 약물입니다. 임신을 원하는 불임 환자에게는 사용하지 않습니다. 호르몬 치료는 배란을 억제하여 임신을 방해하기 때문입니다. - ④ 복강경 수술 재시행: 이미 진단 및 가능한 병변 절제술을 시행받았고, 통증이 없는 환자에게 재수술은 불임 치료 효과가 제한적이며, 난소 기능 저하 등의 위험이 있어 1차 선택이 아닙니다. - ⑤ 경과 관찰: 이미 1년간의 자연 시도 기간이 지났으므로(불임의 정의), 추가적인 적극적 치료 없이 기다리는 것은 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 불임(1년 시도)으로 내원. 과거력: 1년 전 복강경 하 자궁내막증(Stage I) 진단 및 수술. 현재 특별한 통증 없음. HSG 상 양측 난관 개통성 확인.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1단계 치료: Clomiphene citrate 또는 Letrozole을 이용한 배란 유도 + IUI를 3-6주기 시행. 2. 모니터링: 초음파로 난포 성장 모니터링, hCG 주사로 배란 유도, 적절한 시기에 IUI 시행. 3. 다음 단계: IUI 3-6주기 실패 시, 체외수정-배아이식(IVF-ET)으로 치료 단계를 올림.

주의사항: 자궁내막증 불임 환자에서 IVF 시, 장기 GnRH agonist 요법(예: 수술 전 또는 배아이식 전 3-6개월)을 시행하면 임신율을 향상시킬 수 있다는 증거가 있습니다. 이는 중증도가 높은 경우 특히 고려됩니다.