35세 여성이 3년 전부터 점진적으로 악화된 심한 월경통을 주소로 내원했다. 통증은 월경 시작 1주 전부터 시작하여 월경이 끝난 후에도 며칠간 지속된다. 월경량이 많아지고(menorrhagia) 성교통(dyspareunia)도 동반되었다. 내진에서 자궁 후굴 및 양측 자궁천골인대(uterosacral ligaments)에 결절성 압통(nodularity)이 촉지되었다. 이 환자의 확진을 위한 검사로 가장 적절한 것은?
1자궁경 검사
2자궁난관 조영술
3복강경 검사✓ 정답
4경질 초음파 검사
5자궁내막 조직 검사
해설
자궁내막증의 확진은 복강경 검사로 병변을 직접 확인하고 필요 시 조직검사를 시행하는 것이다
Case Analysis
환자는 진행성 월경통, 성교통, 월경과다, 자궁천골인대 결절 등의 소견으로 **자궁내막증(endometriosis)**이 강하게 의심된다. 자궁내막증은 난소, 복막 등에 자궁내막 조직이 존재하는 질환으로, 임상적으로 의심할 수는 있으나 확진은 병변의 직접 관찰 및 조직학적 확인이 필요하다.
경질 초음파는 난소 자궁내막종(endometrioma) 확인에는 유용하지만 복막 병변은 놓칠 수 있어 확진 검사가 아니다. 따라서 gold standard는 복강경 검사이다.
Mnemonic
자궁내막증의 4대 주요 증상은 "Dysmenorrhea (월경통), Dyspareunia (성교통), Dyschezia (배변통), Dysuria (배뇨통)"의 4D로 암기합니다. 이 환자는 4D 중 2D(Dysmenorrhea, Dyspareunia)를 보이고 있습니다.
Management
• NSAIDs, OCP
• GnRH agonist
• 필요 시 수술적 제거 (laparoscopic ablation/excision)
Critical Warning
자궁내막증 문제는 다음 구조로 출제된다:
• 임상 의심: dysmenorrhea + dyspareunia + infertility
• 검사: TVUS → endometrioma
• 확진: laparoscopy
자궁내막증 — 자궁내막증(Endometriosis)은 자궁강 외부에 자궁내막 조직(선과 기질)이 존재하는 질환으로, 주로 골반 복막, 난소, 자궁천골인대 등에 발생합니다. 호르몬 주기에 반응하여 출혈과 염증을 일으켜 만성 골반통, 불임 등을 유발합니다.
자궁천골인대 — 자궁천골인대(Uterosacral ligaments)는 자궁 경부를 천골에 연결하는 인대로, 자궁내막증이 심부 침윤(Deep Infiltrating Endometriosis)을 일으키는 가장 흔한 부위 중 하나입니다. 내진 시 이 부위의 결절성 압통(nodularity)은 진단적 단서가 됩니다.
경질 초음파 검사 — 경질 초음파 검사(Transvaginal Ultrasound)는 자궁내막증의 1차 영상 검사로, 난소 자궁내막종(초콜릿 낭종)과 직장-자궁와(cul-de-sac)의 심부 침윤 병변을 평가하는 데 유용합니다.
심부 침윤 자궁내막증 — 심부 침윤 자궁내막증(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)은 자궁내막 병변이 복막 표면을 넘어 5mm 이상 침투한 상태로, 자궁천골인대, 직장-질 중격, 방광 등에 발생하며 심한 통증을 유발합니다.
자궁내막종 — 자궁내막종(Endometrioma)은 난소에 발생하는 자궁내막증성 낭종으로, 오래된 혈액이 고여 있어 초콜릿 색을 띠어 '초콜릿 낭종(Chocolate cyst)'이라고도 불립니다. 경질 초음파에서 전형적인 소견(저에코, 내부 미세에코)을 보입니다.