28세 여성이 점차 심해지는 월경통을 주소로 내원하였다. 초경 후 수년간은 진통제 없이 지낼 정도로 월경통이 경미하였으나, 최근 3년간 NSAIDs로 조절되지 않을 정도로 악화되었다. 통증은 월경 시작 1-2일 전부터 시작되어 월경 기간 내내 지속된다. 성교 경험은 없으며 임신 가능성은 없다. 경복부 골반 초음파 소견은 아래와 같다. 이 환자의 가장 가능성 높은 진단은?
[경복부 골반 초음파]
· 좌측 난소에 6cm 크기의 단방성 낭종
· 내부는 균일한 low-level echo로 채워진 ground glass appearance
· 벽이 두껍고 에코가 증가되어 있음
· 유두상 돌기(papillary projection) 없음, 도플러상 내부 혈류 없음
· 3개월 후 추적 초음파에서 크기와 내부 양상 모두 변화 없음
1난소 기형종
2난소 자궁내막종✓ 정답
3단순 난소 낭종
4황체 낭종
5난소 장액성 낭선종
해설
진통제에 반응하지 않을 정도로 진행하는 2차성 월경통에, 균일한 low-level echo의 ground glass appearance를 보이는 두꺼운 벽의 난소 낭종이 동반되었다. 3개월 추적에서도 소실되지 않았고 유두상 돌기와 내부 혈류가 없으므로, 난소 자궁내막종(chocolate cyst)이 가장 가능성 높다.
28세 여성으로, 초경 후 수년간은 경미하던 월경통이 최근 3년간 NSAIDs에 반응하지 않을 정도로 진행성(progressive)으로 악화된 것이 핵심입니다. 통증이 월경 시작 1-2일 전부터 시작되어 월경 기간 내내 지속되는 양상은 1차성 월경통(월경 시작과 함께 통증이 시작되어 1-3일 내 소실)과 구분되는 2차성 월경통의 전형적 패턴입니다. 성교 경험이 없고 임신 가능성이 없으므로 골반염이나 임신 관련 낭종은 배제 포인트가 됩니다.
초음파에서 좌측 난소에 6cm 낭종이 관찰되었고, 내부는 균일한 low-level echo에 의한 ground glass appearance를 보입니다. 이는 오래된 혈액이 낭종 내부에 축적된 상태를 반영하는 소견으로, 난소 자궁내막종(ovarian endometrioma)에서 가장 특징적으로 나타납니다. 벽이 두껍고 에코가 증가한 것은 반복된 출혈과 섬유화·염증 반응의 결과입니다.
감별의 결정타: 추적 초음파와 혈류
Ground glass appearance만으로는 진단이 확정되지 않습니다. 출혈성 황체 낭종이 동일한 소견을 보일 수 있기 때문입니다. 이 문제에서 정답을 확정 짓는 근거는 세 가지입니다.
* 3개월 후에도 변화 없음: 출혈성 낭종은 대개 6-8주 내에 자연 소실됩니다. 지속되면 자궁내막종을 강하게 시사합니다.
* 유두상 돌기 없음, 내부 혈류 없음: 악성 종양이나 경계성 종양을 배제하는 소견입니다.
* 진행성 2차성 월경통: 영상 소견과 임상 양상이 일치합니다.
Ground glass appearance는 자궁내막종에 매우 특징적이지만 병리진단적(pathognomonic)이지는 않다는 점을 반드시 구분해서 기억해야 합니다.
보조 검사
CA-125는 자궁내막증에서 경도로 상승할 수 있으나 특이도가 낮아 진단 목적으로는 사용하지 않습니다. 진단이 불확실할 때는 MRI가 유용하며, T1 강조영상에서 고신호, T2 강조영상에서 신호 강도가 감소하는 T2 shading 소견이 자궁내막종을 시사합니다. 확진은 조직학적 검사로 이루어집니다.
Management
치료는 증상의 정도, 향후 임신 계획, 난소예비능, 악성 가능성을 함께 고려해 결정하며, 낭종 크기 하나만으로 수술을 결정하지 않습니다.
약물 치료(복합경구피임약, 프로게스틴, GnRH agonist 등)는 통증 조절에 효과적이지만, 낭종 자체를 소실시키거나 크기를 현저히 줄이지는 못합니다. 수술은 통증이 약물로 조절되지 않거나, 낭종이 크거나 커지는 경우, 악성이 의심되는 경우에 고려하며, 표준 술식은 복강경 난소 낭종 절제술(laparoscopic ovarian cystectomy)입니다.
Critical Warning
낭종 절제술은 정상 난소 조직이 함께 제거되어 난소예비능(AMH)을 감소시킬 수 있습니다. 특히 이 환자처럼 젊고 향후 임신 계획이 있을 수 있는 경우, 수술 여부와 범위를 신중히 결정하고 시술 전 환자에게 이 위험을 반드시 설명해야 합니다. 양측성 낭종에서는 위험이 더 커집니다.
또한 자궁내막종을 흡인만 하는 것은 재발률이 매우 높아 일차 치료로 권장되지 않습니다. 감염 위험도 동반합니다. 수술 후에는 재발 방지를 위해 호르몬 억제 요법을 병행하는 것이 권고됩니다.
Mnemonic
"초콜릿을 갈아 넣은 간유리(ground glass) — 3개월 뒤에도 그대로." 균일한 low-level echo + 지속성 = 자궁내막종. 그물 모양 + 자연 소실 = 출혈성 황체 낭종.
Management
난소 자궁내막종의 치료는 환자의 나이, 증상, 임신 희망 여부, 낭종의 크기 및 양상을 고려하여 결정됩니다. 약물 치료(호르몬 치료: GnRH agonist, 경구 피임약, 프로게스틴 등)는 증상 완화에 주로 사용되며, 낭종 자체를 없애거나 크기를 현저히 줄이기는 어렵습니다. 6cm 크기의 낭종은 파열, 비틀림(Torsion), 악성 변화 가능성 등으로 인해 수술적 적응증이 강합니다. 표준 수술은 복강경 난소 낭종 절제술(Laparoscopic ovarian cystectomy)입니다. 수술 시 가능한 한 정상 난소 조직을 보존하며, 낭종을 완전히 절제하여 재발을 줄이는 것이 목표입니다. 수술 후 호르몬 치료를 병행할 수 있습니다.
Critical Warning난소 자궁내막종을 단순히 흡인(Aspiration)만 하는 것은 절대 금기입니다. 재발률이 매우 높을 뿐만 아니라, 감염을 유발할 수 있습니다. 또한, 수술 중 낭종이 파열되어 내용물이 복강 내로 유출되면, 이식(Seeding)으로 인해 새로운 자궁내막증 병소가 생길 수 있어 주의가 필요합니다.
진행성 월경통 — 월경통이 시간이 지남에 따라 점차 악화되는 양상으로, 2차성 월경통(Secondary dysmenorrhea)의 특징적 소견입니다. 자궁내막증, 자궁선근증, 골반 염증성 질환 등 구조적 이상을 시사합니다.
Ground glass appearance — 초음파에서 낭종 내부가 균일한 미세한 에코로 채워져 마치 모유빛 유리처럼 보이는 소견입니다. 오래된 혈액 성분이 함유된 자궁내막종(Chocolate cyst)의 매우 전형적인 영상의학적 소견입니다.
2차성 월경통 — 골반 기관의 병리적 상태(예: 자궁내막증, 자궁선근증, 골반 염증성 질환)에 의해 발생하는 월경통으로, 초경 후 수년이 지나서 시작되며 통증이 월경 시작 전부터 지속되고 점차 악화되는 경향이 있습니다.
난소 자궁내막종 — 자궁내막증 조직이 난소에 침범하여 형성되는 낭종으로, 낭종 내부에 월경혈이 고여 "초콜릿 낭종(Chocolate cyst)"이라고도 불립니다. 진행성 월경통과 불임의 주요 원인 중 하나입니다.
NSAIDs — 비스테로이드성 항염증제(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)의 약자로, 프로스타글란딘 합성을 억제하여 1차성 월경통의 통증 완화에 일차적으로 사용됩니다. 본 증례처럼 NSAIDs에 반응하지 않는다는 것은 기저에 구조적 질환이 있을 가능성을 높이는 중요한 단서입니다.