28세 여성이 수년간 지속된 심한 월경통과 만성 골반통을 주소로 내원하였다. 통증은 월경 시 악화되며, 성교 시에도 통증을 느낀다. 최근 골반 초음파에서 우측 난소에 3cm 크기의 낭성 병변이 관찰되었으며 자궁내막종이 의심된다. 환자는 임신 계획이 없으며 수술적 치료는 원하지 않는다. 이 환자의 가장 적절한 치료는?
Case Analysis
이 환자는 월경통, 성교통, 난소 자궁내막종 등 자궁내막증의 전형적인 소견을 보입니다. 임신 계획이 없고 수술을 원하지 않는 경우, 치료의 목표는 통증 조절과 병변 억제입니다.
이때 1차적으로 사용하는 약물은 프로게스틴 제제이며, 그 중 대표적인 약물이 **디에노게스트(dienogest)**입니다. 디에노게스트는 자궁내막 조직의 증식을 억제하고 염증 반응을 감소시켜 통증을 효과적으로 완화합니다.
GnRH agonist는 효과가 강하지만 저에스트로겐 부작용 때문에 1차 치료로는 사용하지 않습니다.
Prof's note
자궁내막증 약물 1차 =OCP 또는 프로게스틴 (dienogest)
GnRH는 다음 단계
Management
1차: 디에노게스트
대안: OCP
2차: GnRH agonist
수술: 필요 시 시행
Critical Warning
GnRH agonist를 바로 선택하면 오답이다.
디에노게스트는 1차 치료임을 반드시 기억해야 한다.
rASRM staging — 자궁내막증(Endometriosis)의 중증도를 평가하기 위한 수정 미국 생식의학회 분류 체계입니다. 병변의 위치, 크기, 깊이, 유착 정도에 점수를 부여해 총점으로 Stage I(최소)부터 IV(중증)까지 분류합니다. 치료 계획 수립과 예후 판정에 활용됩니다.
자궁내막종 — 자궁내막증(Endometriosis) 조직이 난소 내에 존재하여 난소 내부에서 출혈을 반복하며 형성된 초콜릿 낭종(Chocolate cyst)입니다. rASRM 분류에서 중요한 점수 부여 요소이며, 불임과 골반통의 원인이 됩니다.
더글라스와 — 자궁(Uterus)과 직장(Rectum) 사이의 공간으로, 복강의 가장 낮은 부분입니다. 자궁내막증이 이 부위에 침윤하거나 유착을 형성하면 심한 통증과 불임을 유발할 수 있으며, rASRM 분류에서 후방 유착 평가의 주요 부위입니다.
자궁천골인대 — 자궁(Uterus)의 경부를 천골에 고정하는 인대로, 골반 내 심부에 위치합니다. 이 부위에 자궁내막증 결절이 생기면 깊은 침윤성 자궁내막증(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)으로 분류되며, 심한 성교통과 관련이 있습니다.
복강경 수술 — 자궁내막증의 진단과 치료를 위한 표준 금기(Standard Gold) 수술 방법입니다. 복벽에 작은 구멍을 내고 카메라와 기구를 삽입하여 병변을 직접 관찰하고, 유착박리, 자궁내막종 절제 등의 시술을 수행할 수 있습니다.