자궁내막증

(1) 어떤 병인가

자궁내막증은 자궁내막과 같은 조직이 자궁 밖에 자리 잡은 병이다.

그 조직도 호르몬에 반응해 주기마다 자라고 출혈한다.

빠져나갈 길이 없으니 그 자리에서 염증과 유착을 만든다.

반복되면 장기끼리 들러붙어 골반 구조가 뒤틀린다.

가임기 여성에게 생기고 폐경 뒤에는 대개 잦아든다.

에스트로겐에 기대는 병이라는 점이 치료의 방향을 정한다.

① 어디에 생기는가

난소가 가장 흔한 자리다.

난소에 생겨 오래된 피가 고이면 초콜릿낭종이라 부른다.

골반 복막, 자궁엉치인대, 곧창자자궁오목에도 잘 생긴다.

깊은 병변이 곧창자나 방광을 침범하면 배변통과 배뇨통이 생긴다.

드물게 수술 흉터나 가슴막에도 생긴다.

그래서 주기에 맞춰 반복되는 증상이면 자리를 가리지 않고 의심한다.

② 왜 생기는가

월경혈이 난관을 거꾸로 타고 골반으로 흘러드는 역행 월경이 가장 널리 받아들여진 설명이다.

그러나 역행 월경은 대부분의 여성에게 일어나므로 그것만으로는 부족하다.

면역이 그 조직을 제거하지 못하는 문제가 함께 있다고 본다.

유출로가 막힌 기형에서는 역행이 심해져 발생이 늘어난다.

가족력이 있으면 위험이 올라가 유전 요인도 관여한다.

병변 자체가 에스트로겐을 만들어 스스로를 키우기도 한다.

(2) 어떻게 나타나는가

월경통이 해마다 심해지는 것이 가장 흔한 호소다.

월경 며칠 전부터 시작해 끝난 뒤까지 이어진다.

깊은 성교통이 특징적이며 특정 자세에서 심해진다.

월경 때 배변이나 배뇨가 아픈 것도 중요한 단서다.

불임으로 처음 발견되는 경우도 적지 않다.

증상의 정도와 병변의 범위가 잘 맞지 않는다는 점을 기억한다.

(1) 병력과 진찰이 먼저다

언제부터, 주기의 어느 시점에 아픈지를 구체적으로 묻는다.

성교통이 있는지, 얕은지 깊은지 구분해 확인한다.

내진에서 자궁엉치인대의 압통이나 결절이 잡히면 강한 단서다.

자궁이 뒤로 굳어 잘 움직이지 않는 것도 유착을 시사한다.

월경 중에 진찰하면 병변이 더 잘 만져진다.

진찰이 정상이어도 이 병을 배제하지 않는다.

(2) 영상과 표지자

질을 통한 초음파로 초콜릿낭종을 확인한다.

낭종 안이 고르게 뿌옇게 보이는 것이 전형적인 모습이다.

복막의 얕은 병변은 초음파로 보이지 않는다.

깊은 침윤 병변이나 장 침범이 의심되면 자기공명영상을 쓴다.

CA-125는 오를 수 있지만 진단이나 선별에 쓰지 않는다.

양성 질환에서도 흔히 오르기 때문이다.

① 확진과 치료 시작의 순서

조직으로 확진하려면 복강경으로 병변을 보고 떼어 내야 한다.

그러나 확진을 위해 처음부터 수술하지는 않는다.

복강경에서 자궁내막증처럼 보이는 병변의 약 23%는 실제로 아니다.

그래서 눈으로 본 것만으로 확진하지 않고 조직으로 확인한다.

임상적으로 의심되면 약물치료를 먼저 시작해 반응을 본다.

이것을 경험적 치료라 하며 지금의 표준 접근이다.

약에 반응하면 그 자체가 진단을 뒷받침한다.

이 순서가 이 편에서 가장 자주 묻는 자리다.

② 불임은 왜 생기는가

유착이 난관과 난소의 위치를 뒤틀어 난자를 잡지 못하게 한다.

골반 안의 염증 물질이 난자와 정자, 배아에 좋지 않게 작용한다.

난소에 병변이 있으면 남은 난소 조직이 줄어든다.

그래서 경증에서도 임신이 잘 되지 않는 경우가 있다.

병변의 범위와 임신 가능성이 단순히 비례하지는 않는다.

(1) 통증이 목표일 때

비스테로이드 소염제와 호르몬치료를 함께 시작한다.

복합경구피임약이나 프로게스틴이 1차 호르몬제다.

주기를 없애 병변에 가는 에스트로겐 자극을 줄이는 것이 원리다.

프로게스틴 방출 자궁내장치도 통증에 좋은 선택이다.

1차에 반응하지 않으면 생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제로 넘어간다.

약을 끊으면 재발하는 병이라 장기 계획을 함께 세운다.

① 작용제를 쓸 때의 문제

생식샘자극호르몬분비호르몬 작용제는 몸을 일시적 폐경 상태로 만든다.

열감이 생기고 골밀도가 떨어진다.

그래서 6개월을 넘겨 쓸 때는 소량의 호르몬을 함께 준다.

이것을 되돌림 요법이라 하며 골 손실을 줄여 준다.

이 조치 덕분에 치료 기간을 늘릴 수 있다.

② 수술로 얻는 것과 잃는 것

복강경으로 병변을 태우거나 떼어 내면 통증이 줄어든다.

유착을 풀어 골반 구조를 되돌리는 효과도 있다.

그러나 수술만으로는 재발을 막지 못해 뒤이어 약물치료를 이어 간다.

다만 이 약물치료는 임신을 막으므로 통증과 재발 목적으로만 쓴다.

수술을 거듭할수록 유착이 늘고 난소 조직이 줄어든다.

그래서 몇 번이고 반복하는 방식은 피한다.

자궁절제술을 해도 난소를 남기면 재발할 수 있다.

(2) 임신이 목표일 때

호르몬치료는 배란을 막으므로 임신을 원하면 쓰지 않는다.

통증 치료와 불임 치료의 방향이 반대라는 점이 핵심이다.

경증에서는 복강경으로 병변을 제거하면 임신율이 조금 올라간다.

중증이거나 나이가 많으면 체외수정으로 바로 가기도 한다.

난소 수술은 난소 예비력을 떨어뜨릴 수 있어 신중히 정한다.

뗄 때는 배액이나 소작보다 낭종을 벗겨 내는 쪽이 낫다.

특히 양쪽 초콜릿낭종 수술은 가임력에 미치는 영향을 미리 상의한다.

(3) 목표별 정리

(1) 진단이 늦는 병이다

증상이 시작되고 진단까지 여러 해가 걸리는 경우가 흔하다.

심한 월경통을 원래 그런 것으로 여기고 참기 때문이다.

진료에서도 검사가 정상이면 넘어가는 일이 많다.

그래서 통증을 정상 범위로 규정하지 않는 태도가 중요하다.

청소년에서도 생기며 조기에 다루면 진행을 늦출 수 있다.

(2) 낭종이 갑자기 아프면

초콜릿낭종이 터지면 갑작스러운 심한 복통이 온다.

복막 자극 증상이 생겨 응급 상황으로 보인다.

난소 염전도 같은 모습으로 오므로 함께 감별한다.

오래된 낭종에서 드물게 악성 변화가 생길 수 있다.

낭종이 커지거나 고형 성분이 보이면 종양 쪽으로 다시 본다.

(3) 자주 걸리는 함정 일곱

첫째, 심한 월경통을 정상으로 넘기는 것이다.

둘째, 진찰과 초음파가 정상이라고 배제하는 것이다.

셋째, 확진하겠다고 처음부터 복강경을 권하는 것이다.

넷째, CA-125로 진단하거나 선별하려는 것이다.

다섯째, 임신을 원하는 환자에게 호르몬치료를 시작하는 것이다.

여섯째, 난소 수술 전에 가임력 영향을 설명하지 않는 것이다.

일곱째, 만성 통증이 오래된 환자에게 통증 자체의 관리를 함께 하지 않는 것이다.

병변을 없애도 통증이 남는 경우가 있어 다학제 접근이 필요하다.

(4) 어디로 이어지는가

월경통의 원발·속발 구분은 part6 월경통에 있다.

월경량이 함께 많으면 part13 자궁샘근육증과 part14 자궁 근종을 본다.

임신이 목표이면 part3 불임에서 전체 검사 순서를 다룬다.

난소 낭종의 감별은 part19 난소 종양에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과