36세 여성이 심한 월경통과 배변통으로 내원. 내진 상 자궁천장에 3cm 크기 단단한 결절이 만져져 DIE가 의심되었다. MRI 검사 소견은 아래와 같다. 이 환자에게 합병증 예방을 위해 추가로 확인해야 할 검사는?

직장-질 중격 DIE는 직장 협착뿐만 아니라, 빈번하게 요관(Ureter)을 침범하여 무증상 수신증을 유발할 수 있다. 따라서 직장 침범 정도(대장 내시경)와 요관 폐쇄 여부(신장 초음파, CT)를 반드시 확인해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심한 월경통과 배변통을 호소하며, 내진과 MRI에서 직장-질 중격(rectovaginal septum)에 위치한 심부 자궁내막증(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)이 의심됩니다. 특히 MRI에서 직장 전벽 침범이 의심된다는 점이 중요합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
DIE는 자궁내막 조직이 복막을 넘어 깊이 침윤하는 질환으로, 주변 장기(직장, 요관, 방광 등)에 침범하여 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다. 이 환자에게서 가장 중요한 합병증 예방을 위한 검사는 장관 침범과 요관 폐쇄 여부 평가입니다.
1. 대장 내시경(Colonoscopy): 직장 전벽 침범이 의심되므로, 점막 침범 정도, 협착 유무, 출혈 위험 등을 직접 확인해야 합니다. 이는 수술 계획 수립과 장관 합병증(폐쇄, 천공) 예방에 필수적입니다.
2. 신장-요관 초음파 또는 CT: 골반 내 DIE는 특히 요관 주변에 침범하여 감별 포인트! 무증상 수신증(Hydronephrosis)을 유발할 수 있습니다. 조기에 발견하지 않으면 신기능 손상으로 이어질 수 있어, 반드시 선별 검사가 필요합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
② 흉부 X-ray: DIE의 전이성 병변(예: 폐 내막증)은 극히 드물며, 일차적 선별 검사로는 적절하지 않습니다.
③ 혈액응고 검사: 수술 전 평가라면 필요할 수 있지만, 이는 "합병증 예방을 위한" 특정 검사가 아닌 일반적 수술 전 검사에 해당합니다.
④ CA-125, CA 19-9: 자궁내막증에서 CA-125는 활동성 지표로 사용될 수 있으나, 감별 포인트! 진단적 특이도가 낮고, 직장 침범이나 요관 폐쇄 같은 해부학적 합병증을 평가하는 데는 도움이 되지 않습니다.
⑤ 위 내시경: 직장-질 중격 DIE와 위장관은 직접적인 연관성이 없어 불필요한 검사입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
DIE가 의심되는 환자의 평가는 다음과 같은 단계를 거칩니다:
1. 임상적 의심: 심한 골반통, 월경통, 배변통, 성교통.
2. 영상학적 평가: 초음파 또는 MRI로 병변의 위치와 침범 깊이 확인.
3. 합병증 선별 검사 (정답):
- 장관 침범 → 대장 내시경.
- 요관 침범/폐쇄 → 신장 초음파 또는 CT urography.
4. 치료: 약물 치료(호르몬 치료) 또는 수술적 절제술. 수술 전 위의 검사 결과가 필수적으로 반영됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
36세 여성, 심한 월경통 및 배변통. 내진 상 자궁천장 단단한 결절. MRI: 직장-질 중격 T2 저신호 결절, 직장 전벽 침범 의심.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. 우선 검사: 이미 MRI로 DIE 의심 병변을 확인했습니다.
2. 합병증 평가 (가장 적절한 다음 단계):
- 대장 내시경: 직장 점막 침범, 협착, 출혈 위험 평가.
- 신장 초음파: 무증상 수신증 배제. 이상 소견 시 CT urography로 정확한 요관 폐쇄 부위 확인.
3. 확진: 최종 진단은 수술 후 조직병리학적 검사로 확인됩니다.

치료 계획 (Management Plan)
- 약물 치료: 증상 조절을 위한 GnRH 작용제 또는 경구 피임약.
- 수술 치료: 통증이 심하거나 장관/요관 침범이 있는 경우 복강경 하 DIE 절제술이 표준 치료입니다. 수술 전 반드시 요부위생기계(Urology) 및 대장항문외과(Colorectal surgery)와 협진이 필요할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning)
- 무증상 수신증을 방치하면 신기능 상실로 이어질 수 있습니다.
- 직장 침범 부위를 무리하게 절제하면 직장루(Rectal fistula) 발생 위험이 높습니다. 숙련된 다학제 팀에서 수술해야 합니다.

레지던트 선배의 팁
"DIE 문제에서 '직장 침범'이 언급되면 거의 무조건 '대장 내시경'이 답입니다. '요관 침범' 가능성도 함께 물어보는 경우가 많아 '신장 초음파'를 묶어서 출제되죠. CA-125는 진단보다는 치료 반응 모니터링에 더 유용하다는 점을 기억하세요!"