42세 여성이 3년간의 만성 골반통과 월경과다로 내원. 자녀는 2명이며 더 이상의 임신 계획은 없다. 1차, 2차 약물 치료에 모두 실패하였고, 과거 복강경 유착 박리술을 받았으나 1년 만에 재발하였다. 이 환자에게 고려할 수 있는 가장 확실한(Definitive) 치료 방법은?
1복강경 하 자궁 적출술 및 양측 난소난관 절제술 (TLH BSO)✓ 정답
2복강경 하 보존적 수술 (병변 절제 및 유착 박리) 재시행
3자궁 동맥 색전술 (Uterine artery embolization)
4LNG-IUD 삽입
5Aromatase inhibitor 장기 복용
해설
임신 계획이 없고, 약물 및 보존적 수술에 모두 실패한 재발성, 난치성 자궁내막증 환자에게 가장 확실한 치료법은 근치적 수술(자궁 및 양측 난소난관 적출술)이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 만성 골반통과 월경과다, 그리고 자궁내막증(Endometriosis)의 전형적인 병력(복강경 유착 박리술 후 재발)을 가지고 있습니다. 핵심 키워드는 "3년간의 만성", "1차, 2차 약물 치료 실패", "수술 후 1년 만에 재발", 그리고 더 이상의 임신 계획 없음입니다.
정답 근거! 이러한 난치성, 재발성 자궁내막증에서 가장 확실한(Definitive) 치료는 자궁 및 양측 난소난관 적출술(Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy)입니다. 이는 자궁내막증 병변의 호르몬 의존성을 근본적으로 차단하여 재발 가능성을 최소화하는 유일한 방법입니다. 복강경 접근법(TLH: Total Laparoscopic Hysterectomy)은 개복술에 비해 회복이 빠르고 합병증이 적어 선호됩니다.
오답 분석!
② 보존적 수술 재시행: 이미 한 번 실패했고, 재발률이 높습니다. "가장 확실한" 치료에 부합하지 않습니다.
③ 자궁 동맥 색전술(Uterine artery embolization): 이는 주로 자궁선근증(Adenomyosis)이나 자궁근종(Myoma)의 치료에 사용되며, 광범위한 골반 내 자궁내막증 병변에 대한 표준 치료법이 아닙니다.
④ LNG-IUD(Levonorgestrel-releasing intrauterine device): 월경과다와 통증 조절에 효과적이지만, 이 환자는 이미 약물 치료(1차, 2차)에 실패했습니다. "확실한 치료"가 아닌 증상 조절 방법입니다.
⑤ Aromatase inhibitor: 난소 외의 조직(지방, 자궁내막증 병변)에서의 에스트로겐 생성을 억제하는 3차 치료제입니다. 그러나 장기 복용 시 골다공증 등 부작용 위험이 있으며, 근본적인 치료법이 아닙니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 42세 여성, 만성 골반통 & 월경과다. 과거력: 복강경 유착 박리술(자궁내막증 의심) 후 1년 만에 증상 재발. 가족 계획 완료(No future pregnancy desire).진단적 접근: 이 단계에서는 이미 자궁내막증 진단이 내려졌고(과거 수술력), 치료 실패 후 재발한 상태입니다. 따라서 추가 진단 검사보다는 치료 옵션의 재평가가 필요합니다.치료 계획: 1) 수술 전 호르몬 수치 및 난소 기능 평가. 2) 수술 범위(자궁만? 난소까지?)에 대한 철저한 설명과 동의 획득. 난소 보존 시 자궁내막증 재발 위험이 있음을 알려야 합니다. 3) 복강경 하 자궁적출술 및 양측 난소난관절제술(TLH BSO) 시행.주의사항: 수술 전 반드시 자궁경부암 검사(Pap smear)와 자궁내막 생검을 시행하여 악성 병변을 배제해야 합니다. 또한, 42세에서 난소 절제 시 조기 폐경 및 그에 따른 증상(안면홍조, 골다공증, 심혈관계 위험 증가)에 대한 대체 요법(HRT)에 대해 상담해야 합니다.
자궁내막증 — 자궁 내막 조직이 자궁 밖(난소, 난관, 복막 등)에 존재하여 염증, 통증, 유착을 일으키는 질환. 호르몬(에스트로겐) 의존성.
TLH BSO (Total Laparoscopic Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy) — 복강경을 이용한 자궁 전체 및 양측 난관과 난소 절제술. 호르몬 원천 제거로 자궁내막증의 확실한 치료법.
난치성 자궁내막증 (Refractory Endometriosis) — 표준 약물 치료 및 보존적 수술에 반응하지 않거나 빠르게 재발하는 자궁내막증.
LNG-IUD (Levonorgestrel-releasing Intrauterine Device) — 자궁 내에 레보노르게스트렐을 지속적으로 방출하는 피임 장치. 자궁내막 억제로 월경과다와 통증 완화에 효과적.
Aromatase Inhibitor (방향화효소 억제제) — 안드로겐을 에스트로겐으로 전환하는 방향화효소를 억제하는 약물. 난소 외 조직의 에스트로겐 생성을 차단해 자궁내막증 3차 치료에 사용.