45세 여성이 월경과다와 심한 월경통을 주소로 내원했다. 내진 상 자궁이 전반적으로 비대(globular enlargement)해 있었고 부드러웠으며, 자궁천장에도 압통이 있었다. 질초음파 소견은 아래와 같다. 가장 가능성이 높은 진단은?

월경과다, 월경통, 균일하게 비대된 자궁, TVS상 근층과 내막 경계 불분명 및 비대칭적 근층 비후는 자궁선근증의 전형적인 소견이다. 자궁내막증과 자주 동반된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경과다와 심한 월경통을 호소하며, 내진에서 전반적으로 비대(globular enlargement)하고 부드러운 자궁을 보입니다. 질초음파(TVS)에서 Pathognomonic!한 소견인 근층과 내막의 경계 불분명과 자궁 후벽의 비대칭적 비후가 확인되었습니다. 이는 자궁내막 조직이 자궁근층 내로 침범하는 자궁선근증(Adenomyosis)의 전형적인 임상 및 영상 소견입니다. 자궁선근증은 자궁내막증(Endometriosis)과 병발하는 경우가 매우 흔합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 자궁선근증의 특징은 월경통(통증)과 월경과다(출혈)가 동반된다는 점입니다. 자궁근층 내에 존재하는 이소성 자궁내막 조직도 호르몬 주기에 반응해 출혈과 염증을 일으키며, 이로 인해 자궁 전체가 균일하게 커지고(globular enlargement), 통증과 과다출혈이 발생합니다. 초음파에서 보이는 "근층-내막 경계 불분명"과 "비대칭적 근층 비후"는 진단에 매우 특이도가 높은 소견입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 자궁근종(Leiomyoma)은 자궁이 국소적으로 결절처럼 만져지며(pedunculated or intramural), 초음파상 경계가 분명한 저에코 종괴로 보입니다. "전반적이고 부드러운 비대"와는 다릅니다.
③번 자궁내막 폴립(Endometrial polyp)은 주로 무증상이거나 불규칙 출혈을 일으키며, 초음파상 자궁강 내에 경계가 좋은 고에코 종괴로 보입니다. 자궁 크기 자체는 변하지 않습니다.
④번 자궁내막암(Endometrial cancer)은 주로 폐경 후 여성에서 무통성 출혈이 특징이며, 초음파에서 내막의 비정상적 비후가 주 소견입니다.
⑤번 골반염(PID)은 급성 통증, 발열, 압통성 자궁경부 거동이 주 소견이며, 자궁 크기 변화보다는 난관이나 난소의 염증 소견이 두드러집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 월경과다 및 심한 월경통. 내진: 자궁 전반적 비대(globular), 부드러움, 자궁천장 압통. TVS: 자궁 근층 내 불균일 에코, 근층-내막 경계 불분명, 자궁 후벽 비대칭 비후.

진단적 접근: 1) 초음파(TVS)가 1차 영상 검사입니다. 2) 초음파 소견이 비전형적이거나 악성 의심 시, 자기공명영상(MRI)이 금표준(Gold standard) 검사로, 자궁선근증의 범위와 깊이를 정확히 평가합니다. 3) 최종 진단은 수술 후 조직검사에서 확인되지만, 전형적인 임상 및 영상 소견으로 임상적 진단이 가능합니다.

치료 계획: 치료는 증상의 중증도와 가임 여부에 따라 다릅니다.
- 1차 약물 치료: 호르몬 치료 (경구 피임약, 프로게스테론 유사체, GnRH 작용제)로 증상 조절.
- 비호르몬 치료: 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)로 통증 조절.
- 최종 수술 치료: 가임을 원하지 않는 경우, 자궁적출술(Hysterectomy)이 근치적 치료법입니다. 국소 병변은 자궁선근종 절제술(Adenomyomectomy)도 고려할 수 있습니다.

주의사항: 자궁선근증은 자궁내막증과의 동반률이 높으므로(~50%), 만성 골반통이 지속된다면 자궁내막증에 대한 평가도 병행해야 합니다.