25세 여성이 심한 월경통으로 응급실에 내원했다. 통증은 3일 전 월경 시작과 함께 발생했으며, 진통제로 조절되지 않았다. V/S 정상, T=37.0°C. 내진 상 자궁 경부 운동성 압통(CMT)은 없었으나, 좌측 부속기 압통이 심했다. 질초음파 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 조치는?
TVS: 좌측 난소 6cm 크기 낭종. 'Ground-glass' appearance, 혈류 신호 정상. 소량의 골반 내 복수.
1진통제(NSAIDs) 및 복합 경구 피임약(COCs) 처방 후 외래 추적✓ 정답
2즉시 응급 복강경 수술 (난소 염전 의심)
3항생제 정맥 투여 (골반염 의심)
4GnRH agonist 주사
5혈중 CA-125 측정 후 결과 보고 결정
해설
급성 통증을 동반한 자궁내막종 소견이나, 발열/CMT가 없어 골반염 가능성은 낮고, 초음파상 혈류가 정상이라 염전 가능성도 낮다. 자궁내막종 파열(rupture)이나 출혈(hemorrhage)로 인한 급성 통증일 수 있으나, V/S이 안정적이면 우선 1차 약물 치료(NSAIDs, COCs)를 시도한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 월경 시작과 함께 발생한 심한 골반통을 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 질초음파에서 좌측 난소에 발견된 6cm 크기의 낭종과 특징적인 'Ground-glass' appearance입니다. 이 초음파 소견은 자궁내막종(Endometrioma)의 전형적인 모습입니다. 발열이 없고, 자궁 경부 운동성 압통(Cervical Motion Tenderness, CMT)이 없다는 점은 급성 골반염증성 질환(Pelvic Inflammatory Disease)의 가능성을 낮춥니다. 또한, 낭종의 혈류 신호가 정상이라는 점은 난소 염전(Ovarian Torsion)과 같은 혈관 손상이 발생한 급성 외과적 상황을 시사하지 않습니다.
정답 근거: 환자의 활력 징후가 안정적이고, 난소 염전이나 낭종 파열을 의심할 만한 급성 복막 징후가 없습니다. 이 경우, 자궁내막증(Endometriosis)에 의한 월경통과 관련된 자궁내막종의 통증으로 판단됩니다. 따라서 1차 치료는 증상 조절을 위한 진통제(NSAIDs)와, 자궁내막증의 병리 생리를 억제하여 낭종의 성장과 통증 재발을 방지하는 복합 경구 피임약(COCs)을 처방한 후 외래에서 경과를 관찰하는 것이 가장 적절한 초기 조치입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ②번 즉시 응급 복강경 수술은 난소 염전이 강력히 의심될 때(갑작스러운 통증, 낭종에 혈류 신호 없음, 복막 징후)의 선택입니다. 본 증례에서는 혈류가 정상이므로 적절하지 않습니다.
③번 항생제 정맥 투여는 발열, CMT, 자궁 압통 등 골반염증성 질환의 징후가 있을 때의 치료입니다.
④번 GnRH 작용제는 중증 자궁내막증의 2차 치료제로, 1차 치료(NSAIDs, COCs)에 반응하지 않을 때 고려합니다.
⑤번 CA-125 측정은 난소 악성 종양의 감별에 도움을 주지만, 자궁내막증에서도 상승할 수 있어 특이도가 낮습니다. 급성 통증의 초기 관리 계획을 세우는 데 우선순위가 아닙니다.
진단적 접근:
1. 가장 먼저: 활력징후 평가 및 급성 복막 징후(반발압통, 근위축) 확인. 급성 외과적 원인(염전, 파열) 배제.
2. 확진 검사: 자궁내막종은 초음파 소견으로 진단 가능. 확진은 수술 후 조직 검사이지만, 전형적인 소견과 임상 양상으로 진단적 치료를 먼저 시도합니다.
치료 계획:
11단계 (본 증례):NSAIDs (예: 나프록센, 이부프로펜) + 저용량 복합 경구 피임약 (월경 주기를 조절하고 통증 및 병변 진행 억제).
22단계 (1차 치료 실패 시):프로게스테론 단독 치료 (레보노르게스트렐 방출 IUD, Depot medroxyprogesterone acetate) 또는 GnRH 작용제 고려.
33단계 (약물 치료 실패 또는 불임):보존적 수술(복강경 낭종 절제술) 고려.
주의사항: 갑작스러운 통증 악화, 구토, 발열, 활력징후 불안정이 나타나면 즉시 난소 염전이나 낭종 파열을 의심하고 응급 영상 검사(초음파/CT) 및 수술적 평가가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"초음파에서 'Ground-glass'는 자궁내막종의 거의 Pathognomonic한 소견이에요. 혈류가 있고 환자가 안정적이면, '급성 복부'로 바로 넘어가지 말고 '만성 질환의 급성 악화'로 접근해야 합니다. NSAIDs + COCs는 자궁내막증 통증 관리의 표준 초기 치료죠. 국시에서는 '가장 적절한 초기 조치'를 묻는 문제가 많아요."