30세 여성이 2년간의 불임으로 내원하였다. 과거력 상 월경통은 경미했다. 남편의 정액 검사는 정상이었다. 질식 초음파 검사는 아래와 같다. 위 환자에서 불임의 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

양측 난소의 자궁내막종(Bilateral endometrioma)은 난소 예비능(AMH 저하)을 감소시키고, 주변 난관의 유착을 유발하여 불임의 주요 원인이 될 수 있다. 월경통이 경미하더라도 불임이 주 증상일 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 2년간의 불임을 주소로 내원한 30세 여성입니다. 남편의 정액 검사는 정상이며, 과거력상 월경통은 경미했습니다. 핵심적인 단서는 질식 초음파(TVS) 소견으로, 양측 난소에 3-4cm 크기의 'ground-glass' appearance를 보이는 낭종이 관찰되어 자궁내막종(Endometrioma)이 의심됩니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 초음파 소견상 전형적인 자궁내막종이 확인되었습니다. 자궁내막증(Endometriosis)은 불임의 중요한 원인 중 하나입니다. 이 환자의 경우, 월경통이 경미하다는 점이 주의를 요합니다. 자궁내막증이 있는 여성의 약 30-50%가 불임을 경험하며, 반대로 불임 여성의 약 25-50%에서 자궁내막증이 발견됩니다. 월경통의 심한 정도와 질병의 중증도가 항상 비례하는 것은 아니므로, 경미한 월경통에도 불구하고 심한 골반 유착이 있을 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 자궁내막종으로 인한 난소 기능 저하 및 난관 유착입니다. 그 이유는 다음과 같습니다. 1. 난소 기능 저하: 자궁내막종은 난소 실질을 침범하고, 난소의 정상 조직을 파괴하여 난소 예비능(Ovarian Reserve)을 감소시킵니다. 이는 난포 수와 질적 저하를 초래합니다. 특히 양측성 자궁내막종은 이 영향이 더 큽니다. 2. 난관 유착 및 해부학적 장애: 자궁내막증은 골반 내 염증 반응을 유발하여 난관과 난소 주변에 광범위한 유착(Adhesion)을 형성합니다. 이로 인해 난관의 운동성과 난포 포획(Oocyte pickup) 기능이 저하되고, 정자와 난자의 만남이 차단됩니다. 3. 환자 증례와의 부합: 남편 정액 검사가 정상이므로 남성 요인은 배제됩니다. 초음파에서 직접적으로 확인된 자궁내막종 소견은 불임의 직접적인 기질적 원인으로 작용할 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ② 배란 장애: 자궁내막증이 난소 기능을 저하시킬 수는 있지만, 이 환자에게서 무배란을 시사하는 특별한 소견(불규칙한 월경 주기 등)은 제시되지 않았습니다. 자궁내막증 자체가 직접적인 배란 장애의 가장 흔한 원인은 아닙니다.
③ 자궁 경부 요인: 자궁경부 점액의 양이나 질의 이상을 의미합니다. 이는 특정 검사(성교후검사, Postcoital test)로 평가하며, 본 증례에서는 관련 소견이 없습니다.
④ 황체기 결함: 황체기(Luteal Phase)의 프로게스테론 분비 부족으로 착상 장애를 일으킵니다. 일반적으로 기저 체온 측정이나 황체기 중기 프로게스테론 검사로 진단하며, 본 증례의 직접적 소견은 아닙니다.
⑤ 면역학적 요인: 항인지질 항체 증후군(Antiphospholipid syndrome) 등이 있지만, 비교적 드문 원인이며 특정한 임상적/검사적 지표가 필요합니다. 자궁내막증에서도 국소적 면역 이상이 관여할 수 있으나, 본 문제에서 '가장 가능성 높은' 직접적 기전은 해부학적/기능적 장애입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30세 여성, 불임(Infertility) 2년. 과거력: 월경통(Dysmenorrhea) 경미. 가족력, 사회력 특이사항 없음. 신체검진: 특이소견 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 1차 평가: 부부 동시 평가가 원칙입니다. 남성 측 요인 평가(정액 검사)는 이미 정상으로 확인되었습니다. 2. 여성 불임 평가: 배란 평가(기저 체온, 황체기 프로게스테론), 난관 개통성 평가(자궁난관조영술, HSG), 자궁강 평가(초음파, 자궁경검사)를 시행합니다. 3. 본 증례의 핵심: 질식 초음파(TVS)에서 우연히 혹은 불임 평가 과정에서 자궁내막종이 발견된 경우입니다. 자궁내막증의 확진은 복강경 검사(Laparoscopy)와 조직 검사로 이루어지지만, 초음파에서 전형적인 자궁내막종 소견이 있으면 높은 확률로 진단할 수 있습니다.
치료 계획 (Management Plan): - 목표: 임신 성취 및 통증 조절. - 불임 치료: 경증의 경우 배란 유도나 인공 수정(IUI)을 시도할 수 있습니다. 그러나 본 증례처럼 난소 낭종이 있고 불임 기간이 2년인 경우, 복강경 하 자궁내막증 병소 제거 및 유착 박리술을 고려합니다. 수술 후 자연 임신율이 향상될 수 있습니다. - 수술 후 6-12개월 내에 임신이 이루어지지 않으면, 체외 수정(IVF)으로 치료 방향을 전환하는 것이 일반적입니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): - 자궁내막종 절제술은 난소 예비능에 추가적인 손상을 줄 수 있어, 수술 전 반드시 난소 예비능 검사(AMH, AFC)를 시행하고 신중히 결정해야 합니다. - Pathognomonic! 초음파상 'ground-glass' appearance는 자궁내막종의 매우 특징적인 소견이지만, 출혈성 난포 낭종 등과의 감별이 필요할 수 있습니다.