속발성 무월경 환자에서 '자궁강(Uterine cavity)'의 상태를 평가(유착, 용종, 근종)하는 데 가장 유용한 1차 영상 검사는?

경질 초음파(TVUS)는 자궁, 난소, 자궁내막 두께를 평가하는 1차 검사입니다. 특히 Asherman's syndrome이나 용종, 점막하 근종이 의심될 때, 자궁강 내에 식염수를 주입하며 초음파를 보는 SIS(Hysterosonography)가 매우 유용합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 속발성 무월경(Secondary amenorrhea) 환자의 진단적 접근 중, 자궁강(Uterine cavity)의 구조적 이상을 평가하는 1차 영상 검사를 묻는 문제입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 속발성 무월경은 월경을 한 번 이상 경험한 후 3개월 이상 월경이 없는 상태를 말합니다. 원인은 크게 자궁강 이상(예: 아셔만 증후군(Asherman's syndrome)), 난소 기능 이상, 뇌하수체/시상하부 이상 등으로 나뉩니다. 문제에서 명시적으로 '자궁강의 상태(유착, 용종, 근종)를 평가'하는 것이 목표입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 자궁강 내부의 미세 구조를 평가하는 데 있어, 골반 경질 초음파 (Transvaginal Ultrasound, TVUS)는 비침습적이고 쉽게 시행할 수 있는 최우선 검사입니다. 특히 식염수 주입 자궁초음파 (Saline Infusion Sonohysterography, SIS)는 자궁강 내에 무균 식염수를 주입하여 자궁내막을 팽창시킨 후 초음파로 관찰하는 방법으로, 자궁내막 용종(Endometrial polyp), 점막하 근종(Submucosal myoma), 자궁강 내 유착(Intrauterine adhesion)을 정확하게 구분하고 평가할 수 있습니다. 이는 Pathognomonic!에 가까운 진단적 가치를 지닙니다. 따라서 1차 검사로서 TVUS 또는 더 정밀한 SIS가 정답입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ② 복부 초음파: 자궁과 난소의 전반적인 크기와 모양은 볼 수 있지만, 질 초음파에 비해 해상도가 낮아 자궁강 내 미세 구조 평가에는 부적합합니다.
감별 포인트! ③ 복부-골반 CT: 방사선 피폭이 있고, 연조직 해상도가 MRI나 초음파보다 떨어져 자궁내막이나 자궁강 평가에는 1차 검사로 사용되지 않습니다. 주로 종양 병기 결정이나 다른 복부 질환 평가에 쓰입니다.
감별 포인트! ④ 골반 MRI: 연조직 해상도가 매우 뛰어나 자궁근종의 위치와 크기, 선근증(Adenomyosis) 진단에 유용합니다. 그러나 비용이 비싸고 시간이 오래 걸리므로, 1차 선별 검사가 아닌 2차 검사 또는 TVUS/SIS 결과가 불명확할 때 시행합니다.
감별 포인트! ⑤ 자궁난관 조영술 (Hysterosalpingography, HSG): 난관 개통성 평가와 자궁강 내 충전 결손(Filling defect)을 보는 데 유용하지만, 조영제를 사용하고 방사선 피폭이 있으며, 자궁내막 두께나 점막하 근종의 정확한 위치 파악에는 SIS보다 정확도가 떨어질 수 있습니다. 주로 불임 평가 시 난관 개통성 검사로 더 많이 쓰입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 여성, 2년 전 자연분만 후 월경이 점점 적어지다가 지난 1년간 월경이 전혀 없음. 과거력: 분만 후 태반 잔류로 소파술 시행. 신체검진상 특이소견 없음.

진단적 접근: 1. 1단계 (초기 평가): 임신 테스트로 임신을 배제합니다. 2. 2단계 (호르몬 평가): 프로락틴(Prolactin), 갑상선자극호르몬(TSH), 난포자극호르몬(FSH)을 측정하여 뇌하수체/난소 축 이상을 평가합니다. 3. 3단계 (자궁 평가 - 이 문제의 핵심): FSH가 정상이고 프로게스테론 도전 검사(Progesterone challenge test)에서 출혈이 없을 경우, 자궁강 이상(아셔만 증후군)을 의심합니다. 이때 첫 번째로 시행하는 영상 검사는 TVUS입니다. TVUS에서 자궁내막이 얇거나 불규칙하면, SIS를 추가로 시행하여 유착의 범위와 형태를 정확히 평가합니다.

치료 계획: SIS에서 자궁강 유착이 확인되면, 자궁경(Hysteroscopy)을 통한 유착 절제술이 표준 치료입니다. 수술 후 에스트로겐 치료를 통해 자궁내막 재생을 촉진하고, 재유착 방지를 위해 자궁내 장치(IUD)를 일시적으로 삽입하기도 합니다.

주의사항: SIS 시행 전 반드시 임신 가능성을 배제해야 합니다. 활성 골반 감염(Pelvic inflammatory disease)이 있는 경우에는 시행이 금기입니다.